交通事故保险理赔中“非医保用药不赔”的限制与思考

摘 要 交通事故引起的保险合同纠纷中，非医保用药的赔与不赔问题是比较常见的纠纷之一。这其中，有深层次的利益倾向的原因。而在2015年10月1日起，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》施行，这其中也就谈到了非医保用药的问题。本文以赔与不赔的分歧为切入点，思考背后深层次原因的同时，也着力于探讨比较合理的解决途径。

关键词 非医保用药 交强险 三者险 利益倾向

作者简介：曾铮，湖南协平律师事务所。

中图分类号：D922.28 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.08.147

所谓“非医保用药不赔”，是一项保险人在机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）、商业第三者责任险（以下简称“商业三者险”）保险合同中设置的格式条款，指交通事故发生后，保险人在理赔时根据国家相关法律法规的规定和保险合同约定，按照国家卫生主管部门组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准，在保险限额内，确定赔偿医疗费的范围和数额。

不可否认，这是当下保险合同纠纷中，相对比较常见的纠纷之一。被保险人一般会否认“非医保用药不赔”条款的效力，而人民法院在审理时也同样存在各地标准不一，否定与肯定并存的现象。

因此，本文以“非医保用药”赔与不赔的分歧为切入点，期以分析理清分歧背后的根源，探索思考统一性的可能性。

一、利益倾向差异是影响“赔与不赔”分歧的主要原因之一

“非医保用药不赔”通常的情况下，会出现在保险合同的“赔偿处理部分”或“特别约定部分”，虽然在文字表述上各保险公司之间可能存在差异，但其内核却一致，即只在医保范围内的用药进行理赔。

而在实务中对此却存在三种截然不同的观点，一方观点认为，该条款约定了保险人理赔的范围是医保用药的范围，对于医保外用药保险人不予赔偿；另外一方观点则认为，该条款是格式条款，作为格式条款的提供方需要尽到明确且必要的告知义务，否则条款不能生效。还有一方观点，则认为该条款实际上免除了保险人的责任，排除了投保人的主要权利，显失公平，应当是无效条款。

这种性质认定上的差异导致了实务中“赔与不赔”的分歧的主要原因。另外一个原因便是利益倾向的差异。有观点认为，“交强险”、“商业三者险”设立的目的就是最大限度的保证投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，保险合同不仅涉及到投保人与保险人之间的利益，还涉及到受害人的利益。并且，医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，故非医保用药不赔明显的与保险设置的初衷不符。但也有观点认为，该条款的实质是各方利益关系的均衡问题。保险合同约定按医保范围标准核定赔偿额度，其目的就是利用合同对医疗费用进行合理限制。若立法一味保护发生保险事故的被保险人，这会使得收取的保费都用于填补已经发生事故被保险人的损失，那么这将会间接地损害其他未发生保险事故被保险人的利益。 这类观点还认为，如果一味的支持费医保用药赔付，实践中不排除会出现小病大养、小病大治，人为扩大治疗，任其发展不仅保险公司的利益受损，也是对国家医疗资源的不必要浪费，于整个社会无益。

二、最高人民法院司法解释就保险合同中的“非医保用药不赔”，倾向于具有“免责条款”的特征；第19条解释坚持 “对价均衡”与“合理期待”原则

认识上的不同所引起的关于“非医保用药”赔与不赔分歧，在一定程度上影响了法律适用的统一。这也引起了最高人民法院的注意。2015年12月1日开始施行的《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第19条（以下简称“保险法司法解释（三）第19条”）便规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医药费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”

可见，该司法解释在保险人与投保人、受害人之间寻求了“平衡点”。诚然，对于被保险人而言，超出基本医疗保险范圍用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出不符一律不赔会加重被保险人的责任，因此保险人不能以此为由拒赔，但为了平衡保险人利益，防止过度医疗等问题，同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，对超出不符予以拒赔。

由最高人民法院审判委员会副部级专职审委员、二级大法官杜万华主编，最高人民法院民事审判第二庭编著的《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》（以下简称“《保险法司法解释（三）理解适用实务指导》”）一书中谈到，该司法解释秉承了“对价平衡”、“合理期待”两项原则。其中，对价平衡原则是指保险人与投保人之间互负债务，互为对价，保险费应客观上等于保险人承担危险所需之代价。合理期待原则，则是指保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。

《保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》一书中还谈到，医保标准条款并非无效条款，但是符合免责条款的特征，也就是说在签订保险合同时，保险人需要尽到明确的说明义务。这也是适用《保险法司法解释（三）》第19条的前提。

三、医疗合理性司法鉴定的进一步完善或有助于破除“赔与不赔”的分歧

不难发现，《保险法司法解释（三）》第19条更倾向于利益均衡的考量，在考虑到被保险人、受害人利益的同时，也充分考虑到保险人的利益。保险人在履行告知义务后，遇到非医保用药，也有拒赔的可能，即非医保用药超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，拒赔会获支持。其中，关于“基本医疗保险同类医疗费用标准”，《保险法司法解释（三）理解适用实务指导》谈到，“使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的标准予以赔付。”由此可见，即便是非医保用药，也并完全“跳出”医保用药的框架。

实际上，不管是“非医保用药”赔和不赔的分歧之争，还是《保险法司法解释（三）》第19条支持“非医保用药”，却又设定了“医保用药”的可替代限制，说到底还是“信任因子”的问题。保险人无义务承担过度医疗产生的费用，而被保险人或受害人也没有责任承担医疗中必须的合理的非医保用药开支。保险人确实没有承担“道德风险”的义务，在无法完全杜绝过度医疗、药物滥用、恶意用药的社会背景下，笔者认为，是否进一步建立和完善对医疗合理性的司法鉴定机制，合理的甄别医保用药与非医保用药之间、非医保用药与治疗必须之间的关系。把专业问题交给专业人员来处理，既不需要法官的“自由裁量”，也不需要保险人的“据理力争”，也不需要被保险人的“义正辞严”。其实，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，“……赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”在明确举证责任的同时，证实非医保用药必要性鉴定的可能性。而且，非医保用药必要性鉴定也有助于形成完整的证据链，通过医疗费自负比例鉴定回答哪些是非医保用药的问题，非医保用药必要性鉴定则回答非医保用药合理性问题。

此外，如果医疗合理性司法鉴定在实践中确有困难。笔者认为，是否可以考虑新增非医保用药附加险的方式，在商业三者险部分增加专门针对非医保用药的“不计免赔”的附加险，以此来实现保险人与投保人之间就非医保用药这部分的“道德风险”的共同承担，这也并不违背“对价均衡”原则。当然，这涉及到商业三者险保费的重新确定等问题。

四、交强险中“非医保用药”赔与不赔的再思考

笔者认为，商业三者险中非医保用药的有条件理赔，是毋容置疑的。但，对交强险部分，笔者持有一定的保留意见。

我国设立交强险的目的，在于保护交通事故的受害人，能够在交通事故发生后，及时的获得赔偿。这一目的与商业三者险有着明显的区别。虽然其性质同商业三者险一样，属于我国保险法调整的商业保险，但是其作为一种“非以营利为目的”的强制性商业保险，具有明显的公益性特征。有分散不确定危险，将损失合理分攤到多方主体的意图。而且，除了“非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的”外，交强险是“无过错赔偿”。商业三者险是交强险的补充。

相比之下，国家基本医疗保险是保障公民基本医疗需求的社会保险，其具有公益性和非营利性的特征。在特征上，与交强险有相同之处。国家之所以制定基本医疗保险药品目录，也正是为了实现“保基本、低水平、广覆盖”的初衷，如果对药品的使用不加以限制，国家基本医疗保险或将不堪重负、难以为继。

同理，作为一种公益性质很强的交强险，在现行时代背景下，如果不对医疗费用进行合理的限制，低费率支持下的交强险将很难实现必要的收支平衡，保险公司对交强险的积极性势必会受到影响。所以，保险人参照基本医疗保险核定医疗费用，可以适当的降低保险人的赔偿责任，从而实现交强险发展的良性循环。

所以，笔者认为，交强险与商业三者险关于非医保用药的态度，应该区别对待。对于交强险部分可以比照国家基本医疗保险核定医疗费用，而商业三者险则对非医保用药有条件的理赔。这也符合交强险的险种定位，确保实现其设立的初衷。

注释：

杨红娅.“非医保用药不赔”条款研究.西南政法大学.2015. 18.

杜万华.最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用于实务指导.中国法制出版社.2016.515-517.