急性右肾梗死早期疑诊急性阑尾炎1例

鲁意迅，邱兆岩，谢天宇，王鑫鑫，吕小萌，王海屹，陈 凛

解放军总医院，北京 100853 1普通外科；2肾病科；3放射诊断科

右下腹痛或转移性右下腹痛是急性阑尾炎的常见症状，但在临床实践中这些症状并不能简单地和急性阑尾炎划等号。本院2017年2月收治1例急性右肾梗死早期疑诊为急性阑尾炎的患者，现将诊治过程报告如下。

1 病例资料 患者为58岁男性，主因“转移性右下腹痛1 d”于2017年2月24日就诊于本院。患者无明显诱因于2017年2月23日16：00开始出现脐周隐痛，疼痛定位不确切，程度可耐受，伴低热及轻度恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无胸部及肩背部放射痛，患者未在意。后疼痛症状逐渐转移至右下腹及右季肋部，遂于2017年2月24日就诊于本院急诊科。急诊行血常规检查示：血红蛋白133 g/L，白细胞计数11.28×109/L↑，中性粒细胞0.927↑；血生化检查示：血肌酐84.4 μmol/L，血尿素3.81 mmol/L，葡萄糖10.09 mmol/L↑，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)1 527.6 U/L↑；尿常规检查示：尿红细胞(-)，尿白细胞(-)，尿上皮细胞(-)；急诊行腹部超声检查示：肝、胆囊、胰腺、脾未见明显异常。双肾大小形态如常，右肾内可见一囊性结构，大小约1.6 cm×0.7 cm，向外突出，余皮质回声均匀，肾内结构清晰，肾盂未见分离。双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈欠佳，腔内未见异常回声。右下腹未见肿大阑尾结构及积液。急诊行腹部CT平扫(图1)示：肝、胆囊未见明显异常；右肾囊肿；阑尾冗长，近段略增粗，建议结合临床。急诊科留观给予抗炎、补液等处理，效果欠佳。患者于2017年2年25日以“腹痛待查，急性阑尾炎？”为诊断收入普通外科病房。患者自发病以来精神好，睡眠可，食欲稍差，大小便正常，体质量无明显变化。患者既往高血压病史8年余，规律口服倍他乐克、硝苯地平缓释片等药物，血压控制尚可；糖尿病病史6年余，未服药，饮食控制血糖。入院查体：体温37.6℃，脉搏69/min，呼吸18次/min，血压155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；腹平软，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，右肾叩击痛(- ～ +)，左肾叩击痛(-)，腹部无移动性浊音；肠鸣音正常，4次/min。肛门及生殖器未查。入院诊断：1)腹痛待查，急性阑尾炎？2)高血压2级(极高危)；3)2型糖尿病。转入普通外科后给予禁食水、抗炎、补液、降压、静脉营养支持等保守治疗，效果欠佳。2017年2月28日患者自觉右季肋部及腰背疼痛加重，行腹部增强CT示：右肾外缘见一类圆形低密度影，边缘尚清，直径约2 cm，CT值约2 HU；增强扫描右肾皮质大部分未强化，极少部分皮质轻度强化(图2A)，右肾动脉见充盈缺损(图2B)，左侧肾增强未见明显异常。影像诊断：1)右肾动脉血栓形成并右肾梗死可能性大，请结合临床；2)右肾囊肿。2017年2月28日复查尿常规示：尿红细胞50/μl↑；复查血常规示：血红蛋白121 g/L↓，白细胞计数4.69×109/L，中性粒细胞0.636；复查血生化示：血肌酐95.7μmol/L，血尿素6.03 mmol/L，葡萄糖10.56 mmol/L↑，乳酸脱氢酶1 196.7 U/L↑；复查凝血指标示：血浆纤维蛋白原测定8.97 g/L↑，血浆D-二聚体测定1.76μg/ml↑。

至此，腹痛待查的真相才浮出水面-急性右肾梗死(右肾动脉血栓形成)。遂于2017年2月28日组织普通外科、肾病科、泌尿外科、血管外科、介入放射科等科室行多学科联合会诊。会诊意见：1)患者“急性右肾梗死”诊断明确[1]；2)右肾梗死时间过久，已无介入干预机会，介入治疗效果差，不建议[2]；3)患者目前无外科手术指证，建议抗凝、抗血小板治疗，监测凝血指标，警惕再次栓塞风险[3]。患者遂于2017年3月1日转入肾病科康复病区继续治疗。患者转入肾病康复病区后给予抗凝、抗血小板、降压、降糖、纠正贫血及对症等治疗，积极完善相关检查并申请相关科室会诊，病情稳定后于2017年4月13日出院，总住院时间48 d。出院诊断：1)右肾梗死；2)高血压2级(极高危)；3)2型糖尿病；4)轻度贫血；5)右肾囊肿；6)多发动脉粥样硬化。出院后随访1年余，患者现患贫血、白细胞减少、焦虑症等病症。

2 讨论 这是一例少见疑难病例，发病初期患者症状并不典型，容易导致临床医师诊断发生偏倚。回顾本病例，分析该例患者诊断出现偏差的原因如下。

客观方面：1)急性肾梗死是一种临床少见病[4]，急性肾动脉血栓形成所致急性肾梗死的报道则更少。由于发病率不高，临床医师往往对该病缺乏足够的认识，容易导致误诊误治；2)急性肾梗死临床表现无特异性[5]，多表现为患侧腰部及腹部持续性疼痛，可伴有恶心、呕吐、低热、血尿、血压高等症状，化验检查可有酶学水平变化，以乳酸脱氢酶升高为著[6]。该例发病初期表现为“转移性右下腹痛”，伴低热、恶心等非特异症状，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，虽有LDH升高，但尿常规红细胞阴性(-)，容易误导临床医师诊断“急性阑尾炎”，给正确诊断增加了难度；3)腹部超声及腹部CT平扫检查对急性肾梗死的早期诊断帮助并不大[4]。该例患者在发病24 h内即已行急诊腹部超声及平扫CT检查，并未发现明确阳性征象，在一定程度上影响了诊断。

主观方面：1)临床思维定式。但凡发现有“转移性右下腹疼痛”、“右下腹疼痛”、“右下腹压痛、反跳痛”等表现时即轻易地得出急性阑尾炎的诊断，是思维惰性的表现，也是导致误诊的主要原因。该例患者除右下腹疼痛外，疼痛也存在于右季肋部，右肾叩击痛(- ～ +)，结合患者多年高血压病史，且患者乳酸脱氢酶明显升高，故入院诊断应同时考虑泌尿系统疾病的可能；2)鉴别诊断分析不全面。对于右下腹疼痛患者，除了要考虑常见病、多发病急性阑尾炎的可能，还要详细问诊，仔细查体，辅以必要的检查，考虑有无胃十二指肠穿孔、回盲部占位、Meckel憩室、泌尿系结石、急性肠系膜淋巴结炎、急性肠系膜动脉栓塞、急性肾梗死等疾病的可能，女性患者还要警惕卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等可能，减少误诊[7]。3)当诊断不能解释相关指标异常时，未能及时复查。该例患者早期生化检查显示乳酸脱氢酶为1 527.6 U/L，显著高于正常值，这一指标与急性阑尾炎的诊断并不契合，而后续未及时复查，没有动态观察血常规、生化、尿常规等变化。4)对于急性肾梗死的认识不足，延误诊治。急性肾梗死是指肾动脉血栓形成或栓塞，导致动脉管腔狭窄或闭塞，造成肾或局部肾组织坏死，从而影响肾功能的一种疾病[8]。栓子脱落是造成肾梗死的主要原因，相关危险因素有心房颤动、心脏瓣膜病、冠心病等；血栓形成是肾梗死的另一原因，危险因素如高脂血症、肾动脉病变(硬化、狭窄、发育不良、动脉瘤、外伤)以及自身免疫性疾病等。该例患者后续检查(胸腹主动脉CTA)已经证实存在多发性动脉粥样硬化的危险因素，在此基础上发生肾动脉血栓形成，导致急性右肾梗死不难理解。而对于急性肾梗死，常用的诊断方法有两种：腹部增强CT是急性肾梗死早期诊断的可靠检查方法，可作为首选；肾动脉造影能明确肾血管病变部位和动脉阻塞程度，是诊断肾梗死的金标准[9]。

在此，我们报告本例急性右肾梗死误诊急性阑尾炎的病例并分析其误诊原因，旨在引起同行在诊疗活动中的注意，提高对此类疾病的警惕，规避或减少此类误诊事件的发生。