管状胃食管新三角端端吻合术在食管癌治疗中的应用

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(临沂市中医医院，山东 临沂 276002)

食管癌是我国的高发病之一，严重威胁着人民的健康。目前，手术仍然是其主要的治疗手段。有报告食管癌跳跃式转移达10%～40%，转移灶与主病灶最长距离可达13.2 cm。因此，经右胸三切口食管癌根治术行次全食管切除颈部吻合术以使癌肿无残留，清扫淋巴结更彻底，显著降低了局部复发率，提高了术后生存率。但无论何种吻合方式，手术后吻合口瘘是其严重并发症，吻合口狭窄也是术后常见的并发症之一，均严重影响患者生活质量。如何在保证手术安全的同时，尽量改进吻合方式，减少术后吻合口瘘及狭窄等并发症，提高患者术后生活质量成为食管癌手术的重要研究课题。本院应用管状胃近端与食管近端在颈部行新三角端端吻合术治疗食管癌，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月～2016年12月本院胸外科收治的130例患者，术前均经X线食管、胃钡餐造影、胸部常规CT检查、纤维内窥镜检查，并取活检病理检查确诊。排除标准：Ⅳ期食管癌肿瘤；术后6个月死亡或失访。按手术的先后排序，将130例患者分为治疗组和对照组，各65例，两组患者一般资料的比较无统计学意义，见表1。所有入组患者或其家属签署知情同意书，该研究得到医院伦理学委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2手术方法

1.2.1胸部手术 两组患者均在全麻后先取左侧90°卧位，以右胸后外侧切口断第6肋进胸，切断奇静脉，按肿瘤切除原则游离食管，上至胸廓入口处，下至食管裂孔，清扫隆突、肺下静脉旁、上纵隔及喉返神经旁淋巴结。胸内操作完成后，于纵隔置入负压引流管1根，顶部位于右胸顶，在游离好的食管后侧从第8肋间腋后线引出，在右胸第7肋间腋中线置入32#胸管1根，常规关胸。

1.2.2腹部手术及管胃的制作 患者取平卧位，上腹部正中作一长约10 cm的纵形切口，进腹后游离胃，幽门部应充分游离，清扫肿大的淋巴结，保留胃网膜右血管及胃右动脉的第2～3个分支，在贲门部切断食管。消毒残端并用10号线缝扎断端两侧，把胃从腹部切口中提出，从胃底小弯侧向远端用强生50 mm一次性切开缝合器，裁剪至胃呈管状，宽约4 cm，闭合缘用1号丝线间断全层加强缝合。管胃顶端两侧10号线缝合并标记左右，于食管残端缝线打结连接。

1.2.3颈部操作 左颈部消毒，沿左侧胸锁乳突肌前缘下段斜切口长约4 cm，切开皮肤，逐层解剖至食管，向下游离至胸膜顶，完全游离食管颈部，将颈部及胸段食管拖出，缓慢拖出管状胃，注意胃有无扭转，管胃顶部可高出胸骨切迹10 cm以上，回抽胃管。治疗组：切开管状胃顶端，将管状胃顶部后壁远侧3.0 cm与食管于肿瘤上约5.0 cm后壁浆肌层缝合固定，并以此水平为底，分别于食管及胃后壁作三角形标记，切开两边，用腔镜用强生60#一次性直线切割缝合器水平夹闭，黏膜内翻缝合作为底的食管后壁和胃后壁，置胃管及十二指肠营养管，将食管及胃管前壁正中为分界点(水平对应吻合后壁)，将两前侧壁管状胃与食管黏膜外翻对齐后，分别用腔镜用强生60#一次性直线切割缝合器外翻封闭，切除标本，缝合加固三角汇合处，新三角胃食管颈部吻合成功。对照组：行手工吻合，胃食管全层内翻缝合，边距1.5 cm，缝线距离0.3 cm。术毕，前壁与胸廓入口缝合3针，使颈部切口与胸腔隔开，局部冲洗、止血。创腔留置血浆引流管，清点纱布器械无误，关闭颈部切口。

术后常规禁食、输液等综合治疗，观察颈部引流及愈合情况。术后病理证实为Ⅲ期患者常规行辅助放化疗。

1.3随访 患者出院后定期门诊随访，内容包括：患者进食的主观感觉，有吞咽困难感觉时行上消化道钡餐透视及胃镜检查。吻合口狭窄程度均使用Stooler分级数据，吞咽困难评级[1-2]：正常进食(0级)吻合口直径在1.2 cm以上；轻度：进食固体食物困难(吞咽功能1级)，管腔直径0.9～1.2 cm；中度：进半流质困难(吞咽功能2级)，管腔直径0.5～0.8 cm；重度：进食流质困难或滴水不进(吞咽功能3～4级)，管腔直径小于0.5 cm或完全阻塞。

2 结果

2.1两组吻合口瘘发生率的比较 两组手术均顺利完成。治疗组有1例发生吻合口瘘，发生率1.54%；对照组有8例发生吻合口瘘，发生率为12.31%，两组比较有统计学意义(χ2=4.30，P=0.038)。

2.2两组吻合口狭窄情况比较 见表2。由表2 可见，两组吻合口狭窄程度比较有统计学意义；术后6个月食管钡餐造影结果提示：两组吻合口左右径、前后径差异有统计学意义。

表2 两组患者吻合口狭窄情况比较

2.3两组手术时间的比较 治疗组为(231.7±20.4)min，对照组为(235.8±21.0)min。两组比较无统计学意义(t=1.13，P=0.261)。

3 讨论

手术是唯一可能根治食管癌的手段[3]，次全食管切除颈部吻合术可彻底清除食管病变，但手术成败的关键在于消化道重建。术后吻合口瘘是造成患者死亡最严重的并发症之一，一旦发生，患者将面临巨大的躯体痛苦和经济负担，恢复病程长。早期的食管癌颈部吻合手术均采用手工吻合的方法，不管是单层吻合还是双层吻合，吻合口瘘的发生率都较高，国内文献报道为10%～20.6%[4-5]。文献认为，食管癌术后吻合口瘘的发生主要与胃及食管的血运及吻合口张力有关[6-7]。此外，吻合口狭窄也是术后最常见的并发症之一，发生率为0.5%到48.0%不等，主要原因与吻合口重建方式[8]、吻合技术、吻合口瘘及吻合口瘢痕形成有关，一旦发生容易导致患者吞咽困难，严重者甚至无法正常进食，影响患者的生活质量。手术中胃食管吻合技术是影响此类并发症的关键因素。吻合部的血运、吻合口有无张力及单位接触面张力大小、胃食管相应组织层次的对合程度等均影响到吻合口瘘及狭窄等并发症的发生。

随着医疗器械的发展，管状吻合器在食管癌颈部吻合术中应用后，吻合口瘘的发生率有所下降。但由于颈部术野狭小，器械操作困难、复杂，对术者技术要求高，更因需要将胃底部切开，放入吻合器行胃食管吻合后再次关闭缝合，进一步影响吻合口的血运，其最常见的问题是食管黏膜与肌层易于分离，常用的荷包钳法所做的荷包在吻合器切割时可能造成部分食管黏膜回缩，局部食管黏膜与胃黏膜的钉合不全，因而导致吻合口愈合不良，出现术后吻合口瘘等并发症的发生，发生率仍高达3.1%～10.9%，并且更容易引发吻合口狭窄。河北医科大学第四医院胸外科田子强教授采改进了此法，将吻合口向胃远侧移动1.0 cm，增加了与胃残口切开的距离，从而改善了吻合口血运，使吻合口瘘的发生率由46.2%下降到10.9%。

近来许多学者采用类似的半机械手术吻合法，应用直线缝合器行食管胃侧-侧颈部吻合，能够减少颈部吻合口瘘及狭窄[9]，但其所出现的问题有：(1)直线切割闭合器伸入食管和胃腔内的深度更不易掌握，钉合过深影响胃壁血运易出现吻合口瘘，过浅又不能满足吻合口的正常宽度，易出现吻合口狭窄的情况；(2)切割闭合完成后，食管口和胃壁口的口径差别很大，难以做到很好的对合；(3)缝闭食管和管状胃所形成的缺损时，必然会涉及到管状胃的钉合缘与食管残缘所形成的“丁”字口，对血运造成较大的影响。有的术者采用食管胃后壁直线切割缝合器进行吻合，前壁进行手工吻合的方法，也达到了减少吻合口瘘及狭窄的目的。

本研究采用的吻合口后壁、前两侧壁均采用直线切割缝合器进行吻合操作，使吻合口成为三角形，通过观察，管胃食管新三角端-端颈部吻合技术有以下优点：(1)胃食管吻合后壁为黏膜内翻、前两侧壁均为黏膜外翻，每次吻合视野直观，吻合接触充分及闭合完整，三角区加固缝合，基本做到吻合无遗漏。(2)由于胃食管吻合接触为三角形，胃食管接触边缘长度较传统方法增加，使得单位吻合面积承受的力量减小，从而降低了吻合口瘘的发生率。(3)避免了手工吻合和管状吻合器吻合时形成的向心性环缩[10]，降低了吻合口狭窄程度。(4)吻合口呈三角形，有效面积较圆形吻合器或手工吻合大，吻合接触管壁周长长，有效地扩大了吻合口径[11]，降低了吻合口狭窄的发生率。(5)吻合口瘘发生率低，避免了因炎症反复刺激、组织过度增生而导致的吻合口狭窄[12]。(6)使颈部吻合术操作难度降低，使初学者容易掌握，安全可靠，与手工吻合相比吻合时间明显减少。

综上所述，管胃食管新三角端-端颈部器械吻合术治疗食管癌较手工吻合、圆形吻合器吻合及侧-侧吻合更简单，安全可行，吻合口瘘和吻合口狭窄发生率低，近期结果令人满意，有着广泛的临床应用前景。但此术式要求颈部残留食管稍长，比手工吻合会增加一些费用。