哺乳期乳腺炎管理策略

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(临沂市妇女儿童医院乳腺病防治中心，山东临沂 276000)

哺乳期急性乳腺炎为乳腺组织的炎症，表现为乳房的红、肿、热、痛以及全身症状，常常发生于产后3～4周和6个月后的婴儿萌牙期。研究显示33%的哺乳期妇女曾患急性乳腺炎，其中5%～11%发展为乳房脓肿，影响母乳喂养和母婴健康。为此，笔者自2016年1月～2018年1月在哺乳期乳腺炎防治方面做了初步的研究，将乳腺炎患者进行分级管理，实行阶梯防治方案，疗效满意，现将0级哺乳期乳腺炎的防治情况汇报如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 病例来源于本院乳腺科门诊行孕期、哺乳期乳腺疾病筛查的孕妇，病例纳入标准：正常孕期及哺乳期妇女，未发生乳汁淤积，但存在乳腺炎发生的高危因素，如：乳头畸形、乳头皲裂、乳房外伤史或手术史，既往乳腺炎病史，乳汁分泌过多，婴儿吸乳方式不当，产后母婴分离，产妇俯卧位睡眠，产后抑郁，产妇免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染等。共筛查出具有乳腺炎发生的高危因素者520人，将其随机分为研究组一(272 例)和研究组二(248例)。另选224例不具有乳腺炎高危因素的正常孕产妇为对照组。两研究组孕妇的临床资料见表1。

表1 两研究组孕妇的临床资料

1.2乳头内陷分度 Ⅰ度：乳头部分内陷，乳头颈存在，能轻易用手使内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与常人相似；Ⅱ度：乳头全部凹陷在乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多半没有乳头颈部；Ⅲ度：乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出。

1.3乳腺炎分级 共分5级：0级：炎症前期病变。未发生乳汁淤积，但存在乳腺炎发生的高危因素，如：乳头畸形(凹陷或短平)；乳头皲裂；乳房外伤史或手术史(尤其是剖宫产手术)；既往乳腺炎病史；乳汁分泌过多(超过了婴儿的需求量)；婴儿吸乳方式不当(只含接乳头哺乳或含乳头睡眠)；产后母婴分离；产妇俯卧位睡眠；产后抑郁；产妇免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染等。1级：积乳期。已经发生乳汁淤积，患者诉乳房疼痛，排乳不畅，乳房局部出现肿块或明显增厚变硬区，但发病时间未超过48 h；乳房皮肤未出现红肿，局部有压痛，体温不超过38℃，白细胞数不超过 10×109/L。2级：急性炎症期。乳房皮肤出现红肿热痛，乳房局部出现肿块或明显增厚变硬区，压痛明显，但无波动感，体温超过38℃，白细胞数超过 10×109/L，B 超检查未见无回声区。3级：脓肿期。乳腺出现红肿热痛，局部出现肿块和/或有波动感，压痛明显，伴有或不伴有发热，B超检查有无回声区，其内可见液体流动。4级：慢性炎症期。脓肿破溃，乳瘘形成，反复发作，迁延不愈，或炎症持续超过4周仍未愈。

1.4方法 研究组二和对照组在孕妇学校只行母乳喂养知识宣教和乳腺保健培训。研究组一在孕妇学校根据其存在的乳腺炎发生的高危因素给予相应的干预处理：(1)乳头内陷：首先要排除引起乳头内陷的继发原因，然后根据乳头内陷的程度采取相应的处理措施：Ⅰ度及Ⅱ度的乳头内陷可手法牵拉，使乳头延长；Ⅲ度乳头内陷可使用矫形器矫形，严重者可手术治疗，可采用保留哺乳功能的支架法乳头悬吊术[1]。(2)乳头皲裂：①在怀孕5～6月后即用肥皂水经常擦洗乳头；②每次哺乳后，应挤出少量乳汁涂于乳头上，让其自然干燥形成一层保护膜，起隔离保护作用；③当婴儿吸完奶后，不要直接用力将乳头拉出来，而是用手指将婴儿下颌推开，婴儿自然会张嘴，这时候再取出乳头；④如果出现乳头皲裂，可用羊脂膏、壳聚糖抗菌成膜喷剂或湿润烧伤膏外涂乳头，于哺乳前洗净；⑤建议以乳头贴覆盖乳头后再行哺乳，避免乳头继续受损；哺乳时先喂健侧乳房，后吸患侧，以缩短患侧的吸吮时间，多余乳汁可手法排出；⑥皲裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给婴儿。(3)乳房外伤或手术史：可结合伤情或手术大小、部位以及术后恢复时间进行评估，适合哺乳的产妇进行乳房保健和母乳喂养指导；若产妇行剖宫产术，泌乳较顺产者可给予乳腺动力治疗和手法按摩，刺激泌乳，早日实现母乳喂养，减少母乳代用品的使用和后期乳腺炎的发生。(4)既往乳腺炎病史：乳腺炎若已彻底治愈对母乳喂养影响较小，若未彻底治愈，反复发作，应控制病变发展，纳入慢性乳腺炎管理。(5)乳汁分泌过多(超过了婴儿的需求量)：一般在哺乳初期，婴儿吸乳量小，母亲易发生乳汁淤积，若哺乳完毕未排空乳房，可通过手法按摩和吸奶器排出剩余乳汁，以保证乳腺管通畅；同时养成按需哺乳(产后每24 h哺乳8～12次)的习惯，避免紧身衣或文胸；避免长时间不哺乳或吸乳；断奶时逐步减少喂奶时间和次数，必要时应用回奶药物。(6)婴儿吸乳方式(只含接乳头哺乳或含乳头睡眠)：指导患者正确的含接方法，婴儿吸吮时不仅要含住乳头，还要含住大部分乳晕，避免含接不正确所致的无效吸吮和乳头皲裂；养成婴儿不含乳头睡觉的习惯；每天清洁乳头1～2 次，保持乳房卫生。(7)产后母婴分离：母亲或患儿生病，主要采用电动吸乳方法吸出乳汁，放入冰箱保存。(8)产妇俯卧位睡眠：嘱改变睡眠姿势，避免压迫乳房。(9)产后抑郁：给予心理护理和心理调整，使产妇心情舒畅，情绪稳定；(10)产妇免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染：如乙型病毒性肝炎活动期、AIDS，免疫力低下的产妇容易受到外界致病菌的侵袭，因此容易发生乳腺炎；乙型肝炎病毒患者应检测乳汁中病毒含量，<103copies/ml可哺乳；对于HIV阳性的哺乳妇女，指导她们将乳汁挤出，经巴氏灭菌等热处理后再供婴儿食用。产后随访18个月评定效果。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0进行数据处理。3组乳腺炎发病率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果

3组之间乳腺炎的发病率比较具有统计学意义 (χ2=37.27，P<0.01)。两两比较结果表明，各组之间差异均具有统计学意义(P<0.05)，以研究组二发病率最高，对照组最低。见表2。

表2 3组乳腺炎发病率的比较

3 讨论

3.1哺乳期乳腺炎发生的原因 乳汁淤积是哺乳期乳腺炎最常见的病因之一[2]。淤积的乳汁在乳腺导管中沉积，而产生严重的机械性应激导致大量危机相关分子(Danger-associated molecular patterns，DAMPs) 释放。另一方面，细菌入侵乳腺组织也是导致乳腺炎的重要原因。近年来对哺乳期乳腺炎的深入研究发现，感染性致病菌的存在并非与哺乳期乳腺炎的发生呈正相关，反而与血清和乳汁中的炎性因子呈正相关[3]，这也对感染性致病菌在哺乳期乳腺炎中的学说提出了挑战，所以学者们也将哺乳期乳腺炎划分为感染性和非感染性。

3.2准确的乳腺炎分级是开展精准治疗的前提 精准治疗是近年来逐渐兴起的，美国自2015年以来即开展基于大数据的精准治疗[4]。但精准治疗需对疾病的类型、严重程度以及患者的身体状况等进行精准分类。对乳腺炎而言，宁平等[5]根据病程将早期乳腺炎分为：乳汁淤积型、乳腺炎急性炎症型，急性炎症型包括非感染性乳腺炎及感染性乳腺炎。2000年WHO在《乳腺炎的病因和管理》中提到，哺乳期乳腺炎按病程可分为乳汁淤积型、非感染性乳腺炎和感染性乳腺炎。这些分型都没有关注到乳腺炎发生的高危因素，而目前国内相关文献并未对哺乳期乳腺炎进行分级。笔者根据乳腺炎发生的因素和发生发展的规律，将乳腺炎分为5级，对各级实行阶梯防治、分级管理，首先即重视乳腺炎发生的高危因素，即炎前病变，阻止哺乳期乳腺炎由某一阶段向后一阶段发展；其次，使已发生的哺乳期乳腺炎逆转降级，按照新的级别治疗，直至治愈。在这一过程中，辩“级”施治，动态管理，避免和减少使用抗生素，促进母乳喂养。而母乳喂养已被大量研究证实具有较多的近、远期获益，包括降低哺乳期妇女乳腺癌和卵巢癌的发病率[6]、骨质疏松和2型糖尿病的发生率[7]，并且可以直接降低婴儿传染病病死率[8]，降低婴儿腹泻和呼吸道感染的发病率以及促进婴儿的智力发育等[9]。

3.30级防治是预防乳腺炎发生的重点 癌前病变的理念已深入人心，但炎前病变的理念有待树立和倡导，特别是对于哺乳期妇女。我国自古就有治“未病”的思想，因此，对于0级乳腺炎及早进行干预是防治的重点。本研究显示，在0级防治的3组中，研究组二乳腺炎的发病率最高，对照组最低，这说明对存在危险因素的产妇给予干预能够明显降低发病率。

综上所述，本研究细化了哺乳期乳腺炎防治措施，进行辩“级”施治，乳腺炎的高危因素重点在“防”，治疗重点在“早”，保留良好的哺乳功能，利于母婴健康，具有重要的社会意义和经济意义。