云南省执业(助理)医师发展状况分析

李 婧，吴茂婷，康文倩，吴锦屏，王玉华

(云南省医学信息研究所，云南 昆明 650031)

卫生人力资源是卫生计生事业可持续发展和深化医药卫生体制改革的重要支撑，是卫生资源的核心和重要组成部分[1]，其配置公平性是卫生服务利用公平的前提，也是人民群众获得健康公平的前提。而医疗卫生工作对人力资源的需求具有特殊的指向性，执业(助理)医师的数量决定着一个地区医疗卫生事业的长足发展。本研究对云南省执业(助理)医师状况的配置现状进行分析，为政府和卫生部门进一步合理配置卫生人力资源、提高卫生服务公平性提供借鉴。

1 调查对象与方法

1.1 数据来源

数据来源于《云南省卫生统计资料》《云南省统计年鉴》[2]和“国家卫生计生统计信息网络直报系统”。

1.2 方法

运用EXCEL建立数据库，进行描述性统计分析；采用洛伦兹曲线(Lorenz 曲线)和基尼系数(Gini系数)，测量县域内执业(助理)医师的人口及地理分布，分析其公平性。

2 结果

2.1 云南省执业(助理)医师总量及每千人口拥有量

2006-2016年，云南省执业(助理)医师呈增长趋势，由55,083万人增加到85,921万人，共增加30,838万人，增长了55.98%，年平均增速4.55%。2009年进入快速增长阶段，尤其是2013年，增加了6394人，增速达9.34%，2014年增速有所下降，2015年后回升，2016年85,921人，达10年来最高水平，见表1。

表1 2006-2016年云南省执业(助理)医师总量及每千人口拥有量

2006-2016年，云南省每千人口执业(助理)医师数总体呈现增长趋势，增幅有所起伏，由1.26人增加到1.80人，增加了0.54人，增长了42.86%，年均增速3.63%，增长较快的是2009年、2013年和2016年；2016年每千人口执业(助理)医师1.80人，达历史最高水平，见表1。

2.2 云南省执业(助理)医师区域分布

2.2.1 数量分布

通过对2016年全省129个县(市、区)执业(助理)医师数采用三分位数的方法来分析，云南省执业(助理)医师分布极不均衡，第一个三分位只有8个县(市、区)，仅涵盖全省总人口的12.43%，却集中了全省1/3的执业(助理)医师；第二个三分位有30个县(市、区)，涵盖了34.96%的人口；第三个三分位则有91个县，全省近2/3的县(市、区)，涵盖了52.62%的人口，超过全省一半的人口，见表2。

表2 2016年云南省执业(助理)医师分布

2.2.2 每千人口执业(助理)医师分布

云南省人均拥有执业(助理)医师数区域差异较大，2016年全省每千人口执业(助理)医师1.8人，从129个县(市、区)情况看，云南省每千人口执业(助理)医师数呈现以滇中为中心的“高-中-低”环形分布，州市所在地偏高，边缘县区偏低。按从高到低排列，前20位中，有昆明市中心城市区域的5个区(市)，红河州“个、开、蒙”城市带的3个市，11个州市各1个区(市、县)。其中10个区(市)为州市政府所在地，仅昭通市为水富县，保山市、怒江州没有县区进入前20位。居后20位的县均为贫困县，其中，乌蒙贫困片区有7个县市，石漠化片区有6个县市，其余为滇西边境山区，见表3。

表3 2016年云南省每千人口执业(助理)医师分布(前、后20位)

2.2.3 与其他省份执业(助理)医师同期比较

2008-2016年，云南省每千人口执业(助理)医师数从1.26人增加到1.80人，但明显低于其他省份(东部发达省份，中部、西部代表省份)及全国平均水平，2016年位于全国30位，仅好于江西省(1.72)，见表4。

表4 2008-2016年云南省与其他省份每千人口执业(助理)医师数比较

注：分省区的数据来源于历年来《国家卫生和计划生育统计年鉴》[4]

2.3 2016年云南省执业(助理)医师县域内配置的公平性分析

2.3.1 人口公平性分析

2016年云南省执业(助理)医师数按县(市、区)人口分布的洛伦兹曲线见图1。将各县(市、区)执业(助理)医师数人均拥有量按从小到大进行排序，按卫生资源配置的基尼系数计算公式[4]，算出2016年云南省执业(助理)医师数按人口分布的基尼系数为0.37，接近0.4的国际警戒线[4]。

2.3.2 地理公平性分析

2016年云南省执业(助理)医师数按地理分布的洛伦兹曲线见图2。2016年云南省执业(助理)医师按面积分布的基尼系数为0.52，超过了0.4的警戒线。

3 讨论

3.1 云南省执业(助理)医师数稳步增长

执业医师是指具有《医师执业证》及其“级别”为“执业医师”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，履行着防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2006-2016年，云南省执业医师数逐年增长，到2016年达到10年来最高水平；每千人口执业(助理)医师也由2006年的1.26人迅速增长到2016年1.80人。随着我国经济及健康事业的快速发展，人民群众对健康水平的要求越来越高，需求也越来越多，执业(助理)医师是医疗服务的主要承担者，为群众提供良好的医疗服务。因此，执业(助理)医师的良好发展，医疗服务能力的逐步提高，对促进人民的健康水平、促进全省各项卫生服务能力具有重要意义。

图1 2016年云南省执业(助理)医师按人口分布(县)的洛伦兹曲线

图2 2016年云南省执业(助理)医师按地理分布(县)的洛伦兹曲线

3.2 云南省执业(助理)医师总量仍不足

2008年以来，虽然云南省执业(助理)医师数在明显增长，但是总量仍明显不足。2016年云南省每千人口执业(助理)医师为1.80，距全国(2.31人)和云南省2020年每千人口执业(助理)医师发展目标(2.5人)[5]还有较大差距；与发达地区上海(2.7人)相比，差距更大。提示云南省执业(助理)医师数量不足，将会加重医师的工作负荷。云南省执业(助理)医师数量不足主要原因是医学综合笔试通过率较低；来自云南省卫生计生委医政医管处数据显示，2017年云南省医师资格考试，实践技能考试通过率70.74%，医学综合笔试通过率仅35.61%。

3.3 云南省执业(助理)医师的地区分布不平衡

2016年云南省执业(助理)医师县域分布从基尼系数的计算结果来看，按地理分布的基尼系数(0.52)超过国际警戒线；按人口分布的基尼系数(0.37)接近0.4的警戒线。说明云南省执业(助理)医师县域配置不公平[4]，地区分布不平衡。

从2016年129个县(市、区)的执业(助理)医师数量分布看，66.66%的执业(助理)医师仅覆盖了29.46%的县(市、区)，该区域每千人口执业(助理)医师数为2.53人，高于全国平均水平[3]，超过了云南省2020年规划的要求[6]；而剩余91个县仅有33.33%的执业(助理)医师，该区域每千人口执业(助理)医师数仅为1.14人。

结合云南省实际情况分析，云南省既有人口分布稀少的山区/半山区，又有人口稠密、地势平坦的坝区，人口密度差别较大。一方面，地广人稀的地区对卫生资源的需求量远不如人口密度较大的发达地区，从而引起不同地区单位面积的卫生资源量差距较大，这是云南省执业(助理)医师的地区分布不平衡的一个原因。另一方面，云南省州(市)政府所在地和昆明中心城区的医疗资源丰富，执业(助理)医师相对集中，如昆明市的西山区、五华区每千人口执业(助理)医师分别为8.22人、7.06人；而部分地处相对偏远地区的医疗人力资源相对稀薄，如镇雄县每千人口执业(助理)医师为0.46人，连西山区和五华区的十分之一都不到。究其原因主要是经济社会发展水平差异较大，贫困地区生活条件差、待遇低，招聘人员困难，留住人才更难。此外，在调查中也发现基层不重视执业(助理)医师后备人才培养的问题，有些医疗卫生机构对未取得执业资格的执业(助理)医师关注不够和缺乏针对性的培养等，导致云南省执业(助理)医师的地区分布不平衡。

4 建议

从云南省执业(助理)医师总量严重不足和地区分布严重不平衡的客观情况看，解决医疗卫生系统与广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾是今后云南省在医疗卫生人力资源开发的重要任务，同时也是实施健康云南战略必须面对的重大课题。加强人才队伍建设、加强卫生人才培养、促进卫生人力资源开发和利用、合理配置卫生人力资源是云南省卫生事业发展的主要任务。

4.1 增加医师数量，提高人才质量

一是加强各级各类医学院校建设，进一步提高医学院校毕业生的素质，逐步提高执业(助理)医师资格考试通过率，使更多的医学毕业生尽快进入到医疗卫生行业为人民群众提供医疗卫生服务。经调查，云南省卫生技术人员执业(助理)医师考试过关率低的主要原因是在考试的理论部分。所以强化培训应着重在执业(助理)医师考试的理论部分，以提高执业(助理)医师考试过关率为主要目标。建议相关单位应根据执业(助理)医师理论考试大纲精选相关内容，选派教学经验丰富的专业教师应用多种教学方法对各学科的理论课程进行重点突出、层次分明的理论强化培训，以提高考试过关率。

二是国家针对西部地区的订单定向医学生培养计划[7]，已在云南省开展多年，通过定向招生、定向分配和减免学费的方法培养了许多后备医学技术人才。对人才严重不足的地区，可增加本土医学人才的定向生培养数量。

三是云南省执业(助理)医师严重不足的县大多为贫困县，在精准扶贫、对口支援、双向挂职的政策下，建议结合各地实际情况，加强贫困县医疗卫生机构与省级大型医院的人才交流制度：一方面是增加和延长省级大型医院派出卫生专业技术人员支援的数量和时间；另一方面是贫困县医疗机构派出卫生专业技术人员到省级大型医院进修学习。派出单位要制定相关制度，确保派出卫生专业技术人员的待遇，要在“传、帮、带”和进修学习两方面收到实效。此外，可增加每年针对性开展短期主题业务培训或巡回医疗的次数，这样既可缓解支援单位人力资源方面的压力，又可实现技术援助和培训提高同步实施的目标[8]，亦可利用医学教育网、好医生等网络资源进行继续教育，充分利用互联网+医疗信息化手段，提高医务人员素质[9]。

4.2 加强卫生人力资源的合理配置

为了使有限的卫生人力资源能够合理配置，发挥最大的人力效能，不仅需要卫生领域各级各部门的全力投入，更需要社会其他职能部门和社会团体的积极参与。因此建议：

一是加大财政投入，建立医联体、医共体、实行对口支援等形式缓解目前云南省的卫生人力困境。

二是鼓励对区域卫生人力资源进行整合，促使最大发挥卫生人力资源的效率。执业(助理)医师在数量配置总数一定的情况下，可以通过鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分城市医院改造为社区卫生服务机构、专科医院等机构，这样医疗机构在进行整合的同时也可以对各医疗机构卫生人力资源配置的利用效率最优化。

三是稳定边远、贫困地区的卫生人才。稳定卫生人才主要措施是解决好待遇问题[9]。在提高经济待遇，全力改善生活待遇同时，尽可能提供个人发展空间。不少基层医疗机构的卫生人员都有到上级机构培训的学习愿望，建议相关单位为其提供充分的培训和学习机会，不仅有利于提高他们的业务水平，更有利于基层卫生人才队伍的稳定。