江西省某县基层医疗卫生机构抗菌药物采购情况分析

李 琛，王文杰，肖琳琪，崔 丹，殷 潇，张欲晓

(武汉大学健康学院，湖北 武汉 430071)

目前，在国内医疗机构使用的药品中，抗菌药物仍占较大比重，抗菌药物的合理使用是政府、医院、公众密切关注的重要内容[1]。为进一步规范抗菌药物临床应用，2015年国家卫生计生委、国家中医药管理局等发布了《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]指导抗菌药物的临床应用。江西省自开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”后，用药情况虽趋于好转，但抗菌药物使用比率偏大，选药档次高，用药疗程长[3]，国家基本药物政策未得到全面执行[4]等现象仍存在，因此，本研究通过对江西省乡镇卫生院网上集中采购抗菌药物的相关数据进行分析，了解抗菌药物相应的临床应用情况，为进一步完善基层医疗卫生机构药品网上集中采购工作和促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取江西省甲、乙两县35家乡镇卫生院作为研究对象，搜集2014-2016年江西省医药采购服务平台上乡镇卫生院集中采购药品的通用名、品规、挂网价格、采购金额等数据。

基本药物品种等情况参照2012版《国家基本药物目录》(以下简称“国家目录”)和2013版《江西省基本药物增补目录》(以下简称“省增补目录”)。国家目录有化学药317种，中成药203种，合计520种。省增补目录有化学药119种，中成药109种，合计228种。

1.2 分析方法

利用Excel 2007软件，比较分析江西省甲、乙县基层医疗卫生机构网上集中采购化学类抗菌药物的种类、挂网价格、采购金额及其占比、变化。按照国家目录将药品分为化学药和中成药，将化学药再分为抗菌药物、神经系统用药物等25类。将同通用名、同规格、同剂型的药品视为同一品规药品，即同种药品。本研究选取化学类抗菌药物相关数据进行统计分析。

根据本次调研，基层医疗机构药品基本实现全部线上采购，采购数据能较大地反映医疗机构实际用药需求以及供药倾向。本研究主要使用采购金额作为分析指标。

2 结果

2.1 整体采购情况

2014-2016年，甲、乙两县乡镇卫生院药品网上集中采购情况见表1，与2014年相比，2015年、2016年网上集中采购金额定基比增长速度分别为63.03%、105.40%。

表1 2014-2016 年乡镇卫生院药品网上集中采购情况

2.2 不同县域抗菌药物采购情况

2014-2016年，乡镇卫生院网上集中采购的抗菌药物金额占集中采购药品总金额的比例分别为12.35%、15.34%、15.79%。与2014年相比，2015年、2016采购抗菌药物总金额的定基比增长速度为102.55%、162.58%，2014-2016年不同县域乡镇卫生院抗菌药物采购情况见表2。

表2 2014-2016年不同县域乡镇卫生院抗菌药物网上采购金额情况

2.3 采购抗菌药物中基本药物品种与金额情况

2014-2016年，采购的抗菌药物中基本药物品种占比分别为90.57%、90.20%、89.36%，基本药物金额占比分别为98.17%、99.02%、97.57%。2014-2016年乡镇卫生院采购抗菌药物中基本药物品种与金额情况详见表3。

2.4 不同类型抗菌药物采购情况

按照采购金额排序，2014-2016年乡镇卫生院网上集中采购的抗菌药物品种主要是头孢菌素类、青霉素类和氨基糖苷类药物，2014年占比分别为35.54%、29.90%、2.11%，2015年占比分别为21.03%、23.12%、24.25%，2016年占比分别为17.27%、20.39%、33.65%。2014-2016年乡镇卫生院抗菌类药物采购金额及比例见表4。

表3 2014-2016年乡镇卫生院采购抗菌药物中基本药物采购情况

2.5 不同给药途径抗菌药物的采购情况

按给药途径的不同对抗菌药物的采购金额及占比进行分析，口服给药金额占比逐年降低，注射给药金额占比逐年升高，且二者差值有逐渐增大的趋势，详见表5。

2.6 采购金额排前十名的抗菌药物

2014-2016年，网上集中采购金额排前十名的抗菌药物占网上集中采购抗菌药物总金额的70%以上，头孢菌素类抗菌药物分别有5种、4种、4种。采购金额均在前十名的药物有8个，分别是阿莫西林克拉维酸钾胶囊、头孢呋辛酯胶囊、注射用头孢他啶、注射用头孢曲松钠、奥硝唑氯化钠注射液、克拉霉素分散片、头孢克洛颗粒、阿奇霉素片，其中阿莫西林克拉维酸钾胶囊、奥硝唑氯化钠注射液一直排在前三位，详见表6。

3 讨论

3.1 抗菌药物采购金额占比较高

随着医药卫生体制改革的不断深化，抗菌药物临床应用专项整治活动的开展[5]，基层医疗机构的合理用药水平日益受到关注。有研究显示，我国抗菌药物存在不合理使用现象，基层医疗机构往往更甚[6，7]。本研究中，2014-2016年两县基层医疗机构抗菌药物的采购金额占药品采购总金额的比例均保持在12%以上，此结果接近甚至高于袁姣[8]、金蕾[9]等学者对两省421家医疗机构抗菌药物采购情况进行调查分析所得到的结果，提示农村基层医疗机构抗菌药物用药需求较高。为避免不合理用药风险的发生，应加强对抗菌药物临床用药的管理，强化抗菌药物临床合理使用监控，可以借鉴运用先进的计算机技术，如中国台湾某医疗机构所采取的HCAAS系统，即计算机抗菌药物审批系统来遏制抗菌药物的滥用，最终达到合理使用抗菌药物的目标[10]。

表4 2014-2016年乡镇卫生院集中采购抗菌药物金额及种类占比

表5 不同给药途径的抗菌药物采购情况

表6 采购金额排前十名的抗菌药物及其采购金额占比

3.2 基本药物制度实施状况较好

推行基本药物政策意义深远，不仅有利于加强药品生产、流通、供应、使用等环节的宏观调控与管理，还有利于实现公众安全、合理、规范用药的基本目标以及“既惠民，又惠医”的政策目标。通过分析，发现在采购的抗菌药物中基本药物品种、金额占比远高于非基本药物，说明该地区基本药物制度实施情况较好，基本药物能很好地满足群众的需求。应继续加大对于基本药物的宣传力度，保障国家基本药物制度的进一步实施。要不断加强医师对《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的培训力度，不断更新医务人员的临床用药知识，倡导医师根据患者病情优先合理地使用基本药物，减轻患者的医药负担。此外，相关部门可运用网络、电视、广播等多媒体形式，按照“行政部门→医疗机构负责人→中层干部→医务人员→老百姓”的路径，逐级影响，广泛开展对基本药物的宣传与引导工作，提高公众对基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度，转变患者就医和用药习惯。

3.3 网上集中采购抗菌药物中头孢菌素类与氨基糖苷类药物占比较高

头孢菌素类抗生素在临床上是一种广泛应用的广谱抗菌药物，会增加耐药菌发生率[11，12]。2014-2016年，在所有网上集中采购的抗菌药物中，网上集中采购金额排前十名的抗菌药物金额占网上集中采购抗菌药物总金额的70%以上，其中头孢菌素类抗菌药物占4种以上，该结果与袁姣等[8]的研究结果相似。甲、乙两县的乡镇卫生院头孢菌素类抗菌药物的采购量大，提示医疗机构头孢菌素类药物的用药需求也较大，其不良反应率也可能会不断升高，从而对临床疗效、安全用药和合理用药[13]造成一定的威胁。而2015年、2016年氨基糖苷类药物的采购金额占比显著高于2014年，很大一部分原因是采购了价格较昂贵的硫酸依替米星注射液。虽然硫酸依替米星注射液具有抗菌谱广，抗菌活性强，耐药性好的特点，但仍具有耳肾毒性等一系列不良反应[14]，并且该药在江西省抗菌药物临床应用分级管理目录中属于“限制使用”级别，而从目前基层医疗卫生机构临床医师的配备以及临床合理用药等实际情况看，这些品种的广泛使用，反映出基层医疗卫生机构在临床抗菌药物使用方面仍存在一定的不规范和不合理性[15]。因此，基层医疗卫生机构在抗菌药物的合理使用、控制细菌的耐药性、保证医疗质量和医疗安全等方面均需做出实际行动，要加大培训投入力度，临床医师要根据患者的病情、症状并结合药物特点合理选择药物，减少药物不良反应发生率，避免药物耐药性的发生。

3.4 口服抗菌药物的采购情况有待改善

有研究显示，口服制剂较注射剂更为安全，口服制剂的使用可以从一定程度上反映临床使用抗菌药物趋向于考虑其安全性和经济性[16]。陈达松[17]等人对高安市14家乡镇卫生院进行调查，结果显示乡镇卫生院临床采用静脉滴注方式给药的频度很高，个别卫生院甚至把静脉滴注作为首选的给药方式。通过对不同给药途径抗菌药物的采购金额及占比进行统计分析发现，除2014年外，2015年、2016年口服给药金额及占比均低于注射给药，且口服给药金额占比逐年降低，该结果与陈慧英[18]等的研究结果相似，提示给药途径仍有待优化。产生这种现象的原因一方面可能是由于医务人员只重视注射给药比口服给药效果更快、更好的特点以及患者家属希望病情迅速好转的迫切心理，另一方面也与注射剂生产成本较高[18]，价格较贵有关。从合理用药角度考虑，应提倡以口服给药的方式为主，其次是肌肉注射，最后为静脉滴注[19]，应严格遵循“能口服不肌注，能肌注不静脉注射”的原则，不断加强医务人员合理用药知识的培训，进一步促进临床安全、合理用药，切实保障人民群众的生命安全。