江西省某县基层医疗卫生机构药品集中采购情况分析

李 琛，王文杰，肖琳琪，殷 潇，张欲晓，崔 丹

(武汉大学健康学院，湖北 武汉 430071)

2015年2月，国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确规定药品分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，采取双信封制公开招标采购[1]。随着药物招采制度的深入实施，相继出现了基本药物中标价格不合理、采购计划与实际采购量不符使得量价挂钩难以实现[2]等一系列问题。据2000年世界卫生组织报告，当前世界上约有三分之一的人口不能获得所需要的药品，在非洲和亚洲的一些贫穷国家及地区不能获得必需药品的人口比例高达50%[3]，地域偏远、经济落后的区域性药品供应不足仍在世界范围内存在。关注此类地区的用药对我国的健康效益以及国民健康水平的提高、社会公平的最终实现有着重要意义。

江西省地处中国大陆东南部，部分山麓地区经济发展水平低，群众的医疗服务水平及相应的药物保障水平较差，如药品配送不到位、不及时、基本药物在乡镇卫生院中运用合理性比例、群众需求是否有效满足等仍有待确证[4，5]。为更好地了解江西省乡镇卫生院近几年的药品网上集中采购情况，本研究利用药品品规数、网上采购金额、配送率等指标对2014-2016年江西省乡镇卫生院药品网上集中采购情况进行比较研究，为进一步完善基层医疗卫生机构药品网上集中采购工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

参考《2012年国家扶贫开发工作重点县名单》[6]及老、少、边、穷集中区域[7]，以人均GDP低于2700元作为贫困边远地区纳入标准，选取江西省甲、乙两县35家乡镇卫生院作为研究对象。收集2014-2016年江西省医药采购服务平台上乡镇卫生院集中采购药品的通用名、品种、品规、剂型、采购数量、采购金额和配送金额等数据。并对相关知情者开展定性访谈。

基本药物品种等情况参照2012版《国家基本药物目录》(以下简称“国家目录”)和2013版《江西省基本药物增补目录》(以下简称“省增补目录”)。国家目录有化学药317种，中成药203种，合计520种。省增补目录有化学药119种，中成药109种，合计228种。

1.2 分析方法

利用Excel 2007软件，比较分析各数据及其变化。按照国家目录将药品分为化学药和中成药，根据基本药物种类将化学药再分为抗菌药物、神经系统用药物等25类。将同通用名、同规格、同剂型的药品视为同一品规药品，即同种药品。

2 结果

2.1 药品网上集中采购、配送情况

2014-2016年，各类药品网上集中采购总金额呈现出增长趋势，与 2014 年相比，2015年、2016年药品采购总金额的定基比增长速度分别为63.03%、105.40%。化学药采购品种数占比分别为60.33%、59.34%、57.76%，金额占比分别为35.47%、37.58%、33.54%；中成药采购品种数占比39.67%、40.66%、42.24%，金额占比分别为 64.53%、62.42%、66.46%。2014-2016年，不同类型药品的配送率均在80%以上，2014年、2015年更是达到了90%以上。不同类型药品网上集中采购、配送情况见表1。

2.2 基本药物采购情况

2014-2016年，基本药物采购金额占比为99.49%、98.94%、99.15%；基本药物品种占比为93.92%、93.64%、94.08%。与2014年相比，2015年和2016年国家目录药物采购金额定基比增长速度为41.37%、59.99%；省增补目录药物采购金额定基比增长速度为92.41%、169.92%，详见表2。

表1 不同类型药品网上集中采购、配送情况

注：配送率=配送金额/采购金额×100%。

表2 2014-2016年乡镇卫生院基本药物采购情况

2.3 采购金额排名前十位药品种类

2014-2016年，采购总金额一直排在前三位的是中成药、抗微生物药和水电平衡药物。2014年3类药品采购金额占比为64.53%、12.35%、9.82%；2015 年采购金额占比为62.42%、15.34%、8.04%；2016年采购金额占比为66.46%、15.79%、4.65%。采购金额占比排前十名的药品类别见表3(各药品种类分类无交叉)。

表3 采购金额排前十位药品类别及其占比

2.4 采购金额排前十名的药品

2014-2016年，网上集中采购的化学药和中成药的采购总金额逐年增加。在化学药和中成药采购中，注射液的采购数量较多。2014-2016年，在采购金额排名前十位的药品中，注射液通用名都有8个。2014-2016年采购金额排名前十位的药物中，主要以中成药为主，与排名前十位药品种类排名相匹配，详见表4。

表4 采购金额排名前10名的药品及其占比

2.5 采购药物价格区间分布

为研究采购不同类型的基本药物价格水平，将乡镇卫生院2014-2016年采购的基本药物分为国家基本药物和省增补药物两类，将价格区间划分为6个区间[8]。结果显示，2014-2016年采购的基本药物中，无论是国家基本药物还是省增补药物，处于3元以下价格段的药物所占的比重最大，其次是3～10元价格段，30元以及40元以上的基本药物占比少。整体来说，采购的基本药物价格大部分处于较低水平，高价格药品数量较少，详见表5。

表5 2014-2016年基本药物采购价格分布及占比 %

2.6 药物短缺情况

现今，各省关于短缺概念、范围、程度尚无统一界定，本研究重点关注不能在采购周期内及时入库、存在间歇性短缺的供应不稳定即存在短缺风险的药品。对平台数据进行分析，2014-2016年，短缺药物品种数分别为45种、55种、47种。其中，2014-2016年基本药物短缺品种分别为44种、52种和47种，基本药物短缺品种占比为97.78%、94.55%、100%。

除对平台数据分析外，还针对临床需求提供的短缺药品清单进行了统计分析。按短缺原因分析，主要为流通性短缺(60.4%)，其次是与目录、招采、生产相关的生产性短缺、政策性短缺，包括的原因有未中标药品(15.3%)、生产企业长期不供货的短缺药品(9.0%)、剂型不在基本药物目录中的药品(12.3%)、基层医疗机构用药目录限制不能使用的药品(3.0%)。

2.7 短缺前十名药品

2014-2016年乡镇卫生院短缺排名前十药品中全部为基本药物，并且短缺药品的中标价格都较低，提示短缺药物主要集中在价格低廉的基本药物上。2014-2016年乡镇卫生院短缺排名前十药品见表6。

表6 2014-2016年短缺排名前十名药品

3 讨论

3.1 药品集中采购渠道更加规范，基本药物能很好地满足群众需求

2014-2016年，江西省基层医疗机构各类药品网上集中采购总金额呈现出增长趋势，药品采购渠道以省级药品集中采购平台为主，药品采购渠道更加规范，符合《江西省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》(赣府厅发〔2016〕14号)政策文件精神。2014-2016年，采购基本药物金额、品种占比均在90%以上，基层医疗机构基本药物总体采购需求较高，凸显基本药物主体地位。从目录结构来看，国家目录采购需求高于省目录，不过省目录采购需求增幅较快，如醒脑静注射液、喜炎平注射液等省增补目录药品采购金额一直排在前三位。由此可见，省级增补目录可在一定程度上缓解国家基本药物不能完全满足基层用药需求的现实状况，提高了基本药物的选择范围[9]。虽然存在部分目录外药物采购情况，但其比例基本符合江西省增补采购比例规定。

3.2 基本药物配备状况良好

2009年，基本药物制度正式开始实施。基本药物承担着建立基层医疗保障体系的重大责任，是解决“以药养医”体制、维护人民群众健康的重大改革措施。本研究结果显示，甲、乙两县的乡镇卫生院基本药物采购金额逐年升高，采购金额占比和品种占比均保持在90%以上，已超过《关于印发〈江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定〉的通知》(赣卫药政发〔2016〕3号)的要求。表明基层医疗机构基本药物配备良好，基本药物制度得以稳健推进。

3.3 药品配送率高，但仍存在配送不及时

2014-2016年，江西省基层医疗机构药品配送率分别为93.88%、96.64%、84.09%，除2016年外，2014年、2015年药品的配送率均高于安徽、河南、重庆基层医疗机构药品的配送率[10]。整体来说配送率处于较高水平，然而在分布相对分散、用药量小的基层医疗机构，仍有部分地区存在药品持续供应的问题，提示应予以特别关注。根据现场基层医疗机构药品采购人员和相关配送企业人员访谈发现，部分药品未能及时配送的原因有药物“量价”低、需统一备货再送(45.5%)，价格倒挂、出厂价低(30.3%)，生产企业供货不足(12.1%)和部分药品储存条件、使用期限特殊导致经常性备货不足(12.1%)。由于两县基层医疗机构药品数据是在2017年第一季度搜集得到，因此本研究结果中2016年药品配送率显著降低也从侧面揭示了基层医疗机构部分药品存在配送不及时情况。

3.4 网上集中采购中成药比例较高

2014-2016年，中成药物采购总金额一直排在所有药物种类第一位，采购金额排名前十位的药物中，也主要以中成药为主，与袁姣[11]等人的研究结果相似。一方面可能是由于新版省增补目录中中成药数量大幅增加(2011版省增补目录包含91种中成药，2013版包含109种)，另一方面也可能是由于随着生活水平的提高以及生活节奏的加快，心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发病率呈上升趋势，中成药在治疗心脑血管疾病时可有效缓解症状、并能协助化学药发挥作用有关[12]。中成药采购比例较高，提示医疗机构用药需求也较高，有研究表明，随着中成药在临床日益广泛的应用，其不良反应发生率已位居药品第二位[13]，因此临床医师在使用中成药时，应在中医理论指导下辨证施治、科学合理使用，减少不良反应的发生。

3.5 基本药物短缺现象需引起重视

本研究中，基层医疗机构的药品短缺尤其是廉价基本药物的短缺现象需引起重视。相较于生产性短缺与政策性短缺的发生，基层医疗机构由于点多面广、用药需求少，加之基本药物价格虚低，更易导致供给不足，从而出现流通性短缺，影响可及性[2]。此外访谈者普遍反映银翘解毒胶囊、小儿退热栓、大活络丸等实际中具有较强替代性的中成药物，群众询问度高但其配送不到位情况较为突出，相关医务人员在面对供货不足时，经配送企业游说，被迫改变用药习惯，在能够配送配备的药物中选择可替代药物，不仅影响基本药物的可获得性，还会使相关政策红利效应发挥受限进而影响群众的获得感与满意度。

4 建议

4.1 加强对药品配送监管，健全药物价格动态调整机制

对因需求分散、中标价格低而推诿配送导致配送不及时、不到位的配送企业应依据考核标准进行严惩，严格执行市场清退机制。对于需求量少、偏远、交通不便的基层医疗机构，可推行县乡村一体化配送，提高采购、配送的集中度，保证药品的及时、充足供应。此外还要健全药物价格动态调整机制，避免在药物价格招标采购价格确定后，因原材料价格上涨而导致无法供货现象的发生。

4.2 加强对中成药的监督管理，规范、促进合理用药

加强对药品的监督管理是医疗机构在药品集中采购中的重要环节，同时也是使药品集中采购工作得以健康运行的重要举措。在实行药品网上集中采购的过程中，要建立省级网上药品集中采购平台的监管系统，对价高量大、辅助性等重点药品建立监控制度，利用大数据技术对各医疗机构药品采购情况进行持续、深入监测评估。同时进一步加强对医疗机构用药行为进行监督管理，加强处方点评体系建设。对于中药注射剂、辅助性药品及其他价高量大的药品要建立各医疗机构重点监控药品目录，定期对重点监控药品及采购金额排名靠前的药品开展专项处方点评，及时发现存在或潜在的问题，不断提高合理用药水平。此外卫生计生部门还要针对医疗机构采购金额较大的重点监控药品开展第三方点评，对于存在不合理用药的，应予以约谈、通报，并制定相应的干预和改进措施，切实保障临床合理用药的需求

4.3 加强对短缺基本药物的监管，完善药品的流通治理

第一，对于流通性短缺要不断加强配送工作的考核监督，不断完善药品配送约谈、退出、处罚机制。第二，对于量价低、生产意愿不足而引起的生产性短缺，可通过实施定点生产、合理确定采购价格、由市场交易机制形成价格等方式保障企业的合理利润，保障药物的正常生产与供应。第三，完善配送企业招标机制，严格配送企业考核办法，提高配送企业药品规范配送的比例，减少医疗机构由于配送不及时和替代配送药品等导致的用药困难[10]。第四，扶持发展已驻扎在偏远县域的流通企业，保障此类地区药品供应。江西省2017年5月出台“两票制”实施方案，明确为保障偏远地区医疗卫生机构药品的有效供应，允许在两票基础上多开一票，因此，在基本药物配送过程中可加强流通企业间合作，可充分利用较为完善的立体运输网络以及丰富的运营经验开展包括仓储、干线运输、城乡配送在内的等全供应链服务，不仅有助于缓解基本药物配送压力，同时也有助于保障群众及时获得安全有效药品。