关节镜下同期治疗肩袖损伤与冻结肩的临床分析

方业汉 周钢 黄晖 熊小龙 林坚平 王广积

海南省人民医院关节外科（海南海口 570311）

临床上肩袖损伤合并冻结肩的病例并不少见，但其发病率、疾病严重程度的评估、治疗时机的选择及术后疗效的预测较难把握，且治疗方法缺乏系统、深入研究，尚存在较大的争议[1]。本文回顾性分析2014年5月至2016年12月我院采用关节镜下肩袖损伤修复及清理松解术同期治疗肩袖损伤与冻结肩的临床特点及疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月至2016年12月，海南省人民医院关节外科共收治35例随访资料完整的肩袖损伤合并冻结肩的患者，其中男13例，女22例，平均年龄56.7岁（42～67岁），左肩关节6例，右肩关节29例，26例为优势侧肩关节，术前病程平均13.8个月（3.5～60个月），主要表现为肩部疼痛及肩关节各方向主、被动活动受限。

所有患者术前均常规进行X线检查（肩关节正位片、冈上肌出口位片）和肩关节 MRI等影像学检查，评估肩峰形态、肩袖损伤及肩关节囊粘连情况。术前X线片检查结果：肩峰外侧缘及肱骨大结节增生硬化18例，肱骨大结节囊性变16例；Ⅰ型肩峰13例，Ⅱ型肩峰15例，Ⅲ型肩峰7例。MRI检查结果：所有患者均可见盂肱关节内滑膜炎性增生，以肩袖间隙处最为明显；19倒患者同时存在肩峰下滑囊炎表现；11例患者T2加权像可见肩袖肌腱滑囊侧高信号，10例患者T2加权像可见肩袖肌腱内高信号，14例患者T2加权像可见肩袖肌腱全层撕裂。

1.2 手术方法

所有患者均采用全身+臂丛联合麻醉，常规控制性降压，将收缩压控制在100 mmHg左右。侧卧体位和患侧上肢牵引，牵引重量为3.0 kg，术中保持患肢外展60°、前屈20°位。术中使用Smith-Nephew关节镜系统。

麻醉后，常规在外展、前屈及0°位外旋等方向上加大肩关节活动范围，进行手法松解。采用后侧入路置入关节镜，直视下建立前侧入路，顺次探查盂肱关节。从前侧入路引入关节镜下操作器械。用刨刀清理关节腔内增生的滑膜，尤其是前方肩袖间隙内的炎性滑膜，以射频气化仪进行盂肱关节内粘连结构的松解与止血。然后，关节镜自后侧入路进入肩峰下间隙，直视下建立前外侧入路，探查并清理肩峰下滑囊，明确肩峰下撞击情况，根据肩峰形状及肩峰下撞击表现，选择性应用肩峰成型术（Ⅲ型肩峰）或肩峰下表面清理减压术（Ⅱ型肩峰合并肩峰下表面磨损）。直视下建立后外侧入路，清理肩袖止点，新鲜化大结节处的骨质。根据撕裂口大小，选择一定数量5.0Twinfix锚钉（美国Smith&Nephew公司）缝合固定肩袖。

1.3 术后康复

所有患者术后均予以患肩外展抱枕护具保护固定6周，保持肩关节外展20°及内旋20°位，使患肩放松不下坠。患者术后1月内每周复诊1次，后每月复诊1次，指导患者进行系统的康复训练。术后康复训练可分为4个阶段。①术后第1天～1周，主要进行患肢远端关节的主动活动。②术后2周～5周，患侧肩关节各个方向的被动活动。③术后6周～11周，患侧肩关节进行各方向主动活动训练。④术后12周后，患侧肩关节周围肌肉肌力训练、肩关节灵活性和协调性训练。每次运动训练后均需使用冰袋冷敷患肩20 min以减轻疼痛。

1.4 临床评估

所有患者术前及术后随访时均进行肩关节的体格检查，并分别于术前1天、术后6周、术后3月、术后6月按照疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（ University of California at Los Angeles，UCLA）肩关节评分标准和肩关节Constant-Murley评分标准对患者肩关节功能进行评估。

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0软件进行统计学分析，将术前与术后的临床功能评分进行比较。VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分及关节活动度均采用配对样本t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中发现

所有患者均可见盂肱关节内滑膜炎性增生，瘢痕形成，关节囊与周围的关节盂唇呈不同程度的粘连，以肩袖间隙处最为明显。19例患者同时存在肩峰下滑囊炎性改变，肩峰下间隙内充满大量炎性增生组织和瘢痕组织。11例术前T2加权像显示肩袖肌腱滑囊侧高信号的患者，术中8例证实均为肩袖的滑囊侧损伤，3例为肩袖肌腱内损伤，其中6例合并肩峰下表面磨损表现；10例T2加权像显示肩袖肌腱内高信号的患者，术中证实均为肩袖肌腱内损伤，其中4例伴肩袖滑囊侧磨损；14例MRI显示为肩袖肌腱全层撕裂的患者，术中全部证实为全层撕裂，其中9例合并肩峰下表面磨损表现。典型病例见图1。

2.2 随访结果

35例患者手术均安全完成，术后恢复良好，无关节不稳、继发出血、感染等并发症，并全部获得规律的门诊复诊或随访，分别于术前1天、术后6周、术后3月、术后6月记录的VAS评分、UCLA评分和Constant-Mur⁃ley评分结果见表1、表2及表3。统计学分析显示术后各个时期VAS评分比术前均有显著改善（P＜0.05），而UCLA评分和Constant-Murley评分到术后3月后才出现显著改善（P＜0.05），术后3月与术后6月评分相比较无显著性差异（P＞0.05）。

表1 手术前、后各时期VAS评分比较

图1 患者，女，59岁，因右肩疼痛5年，加重并夜间入睡困难6月入院，术前诊断为冈上肌肌腱腱内撕裂合并冻结肩，同期行关节镜下肩袖损伤修复及清理松解术

表2 手术前、后各时期UCLA评分比较

表3 手术前、后各时期Constant-Murley评分比较

3 讨论

冻结肩又称肩周炎，是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低、受限[2]。肩袖损伤是导致中老年人肩部疼痛的常见原因，由于相应的肌肉机械性能减弱，同时患肩常伴发严重的持续性疼痛，使得患肩的主动活动度降低，长期的活动欠缺会导致关节囊退变挛缩，进而影响患肩的被动活动度，因此，临床上肩袖损伤伴发冻结肩的情况并不罕见。相关研究表明[3-5]，肩袖损伤伴发冻结肩可能与糖尿病、关节囊挛缩、肩袖组织自身萎缩、滑囊炎等因素有关。所以，在肩袖损伤伴发冻结肩时，临床上往往表现为两者主要症状的叠加，即如同本研究的患者均表现出肩部疼痛及肩关节各方向主、被动活动受限。

影像学检查是诊断肩袖损伤与冻结肩的重要工具，其中以X线和MRI价值最高。根据Neer提出[6]的肩峰下撞击理论，肩袖损伤的一大原因是长期肩峰下撞击、磨损。这种撞击主要发生在肩峰前外1/3及喙肩弓与肱骨大结节之间，以钩形肩峰的患者出现几率最高。长期撞击导致肩峰前外缘及大结节充血、水肿、骨小梁紊乱，从而出现肩袖损伤患者特征性的X线片表现，包括肩峰肱骨间隙变窄，钩形肩峰，肱骨大结节和肩锁关节增生、硬化，肱骨大结节囊性变等。本研究资料中，肩峰外侧缘及肱骨大结节增生、硬化18例（51.4%），肱骨大结节囊性变16例（45.7%）；钩形肩峰（Ⅱ型+Ⅲ型）共22例（62.9%），提示肩峰下撞击的存在。目前主要通过观察MRI检查T2加权像肩袖肌腱信号增高、形态学改变、肩峰-三角肌下滑囊完整性等指标来评估肩袖损伤；而盂肱关节内滑膜炎性增生情况则是诊断冻结肩的重要依据。本研究中，术前MRI检查发现的肩袖损伤均在关节镜术中获得证实，其中19例患者术前发现存在肩峰下滑囊炎表现，术中发现均存在明显的肩峰下滑囊炎，肩峰下表面与肩袖的滑囊侧均存在明显的磨损，提示肩峰下撞击很可能是肩袖损伤的致病原因之一，这与以往报道相一致[7-8]。

目前，手术与保守治疗均广泛应用于冻结肩的治疗，并都取得了不错的临床效果，所以在肩袖损伤合并冻结肩的治疗方面尚存在争议。部分学者[9]建议分期处理，即先采取保守治疗，通过功能锻炼在一定程度上恢复患肩活动度后，再通过手术治疗修复损伤的肩袖组织。但对于同时存在肩袖损伤的患者来说，功能锻炼可能导致肩袖损伤面积扩大、脂肪浸润、肌腱断端回缩等一系列不可逆病变的出现，而且患肩部位的持续性疼痛也使患者主动进行患肢活动的意愿下降，故单纯依靠保守治疗纠正冻结肩的效果并不满意[10]。因此，越来越多的学者开始采取粘连松解联合肩袖修复治疗此类患者，并取得了满意的疗效[1,3,11]。本研究中所有患者均先在麻醉下行手法松解，然后在关节镜下同期行清理松解和肩袖修复术。统计学分析显示术后各个时期VAS评分均比术前有明显改善（P＜0.05），显示联合术式对缓解患肩疼痛、缩短病程效果明显。术后3月时UCLA评分和Constant-Murley评分较术前明显改善（P＜0.05），表明采取麻醉下手法松解、清理松解和肩袖修复的联合术式治疗肩袖损伤合并冻结肩效果良好。

由于肩袖修复手术本身是一种肩关节囊紧缩的操作，且术后为防止肩袖再撕裂的发生，需保持患肩制动，避免患肩早期活动，肩袖愈合过程中也会加速肩关节粘连的演变，以至于肩袖修复术后并发更为严重的肩关节粘连，所以尽管肩袖修复手术日益成熟，手术方法逐步改进，而肩关节粘连仍然是肩袖修复术后最常见的并发症[12]。本研究中所有患者术后均在定期门诊随访时指导其进行相应的肩关节康复训练。结果显示UCLA评分和Constant-Murley评分要到术后3月后才出现明显改善（P＜0.05），而术后3月与术后6月评分相比较无显著性差异（P＞0.05），这可能得益于患者术后进行了较为系统的康复训练。我们的体会是在既要预防关节粘连又要保障肩袖愈合的情况下，尤其要做好第二阶段的康复训练，此阶段康复训练的要点是，每天仅进行一次患肩关节前屈、外展及体侧外旋等主要方向的被动活动，但需达到每个方向疼痛能够耐受的最大角度，力求角度有所改善即可，活动练习尽量控制在10 min内，完成后立刻进行冰水混合物冰敷20 min，以减轻锻炼后关节疼痛与肿胀。

综上所述，肩袖损伤与冻结肩是两种相互关联的肩部疾病，当两者合并出现时，需采取有针对性又相互协调的治疗方案。麻醉下手法松解、关节镜下清理松解与肩袖修复、术后系统康复训练的联合治疗方案，在治疗肩袖损伤合并冻结肩上可获得较为满意的疗效。