碳酸氢钠溶液联合派瑞松软膏治疗真菌性外耳道炎的疗效分析

罗许勇 张金平 熊梅 李婉 黄若葵

真菌性外耳道炎是耳鼻喉科门诊常见的一种疾病, 是外耳道受到真菌的感染而引起的, 好发于热带及亚热带等温热潮湿地区。常见致病菌为曲霉菌、青霉菌、念珠菌等, 有时伴有细菌混合感染［1,2］。因市场上没有专用抗真菌滴耳液,所以各家医院没有统一的抗真菌治疗方案, 药物也是多种多样, 疗效不一。临床上该病治疗起效快, 效果好, 但易反复,需患者长时间复诊, 给患者带来经济损失及精神、肉体上的巨大痛苦。因此寻求一种安全有效的药物治疗真菌性外耳道炎具有重要的临床意义。本院对2015年6月～2017年6月收治的350例真菌性外耳道炎患者采用耳内镜下清理外耳道、碳酸氢钠溶液清洗、派瑞松软膏或达克宁乳膏涂耳治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月～2017年6月本科门诊收治的350例真菌性外耳道炎患者, 均符合真菌性外耳道炎诊断标准。其中男150例, 女200例, 年龄11～65岁, 平均年龄(37.5±9.2)岁, 病程7～90 d, 按随机平行对照方法将患者分为治疗组(180例)和对照组(170例)。治疗组年龄11～56岁,平均年龄(37.2±6.9)岁 , 病程7～70 d, 平均病程(35.3±11.6)d。对照组年龄20～65岁, 平均年龄(38.3±8.9)岁, 病程20～90 d,平均病程(37.8±17.4)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准［3］临床症状：耳痒、耳闷胀感, 偶可伴耳痛、耳漏。体征：早期外耳道深部皮肤和鳞屑片上可见密集的颗粒状或菌丝样物堆积, 易拭去, 但不久又出现。外耳道或乳突根治腔内如有脓痂或痂皮, 痂上亦可见菌丝体。实验室真菌学检查：直接涂片镜检, 可见孢子或菌丝, 必要可行分泌物片培养+鉴定菌种。若脓性分泌物多时同时做细菌培养,可了解合并感染的情况。

1.3 治疗方法 患者就诊后向其讲明病情, 确诊真菌性外耳道炎后, 均先通过耳内镜下吸管清除外耳道菌丝、脓痂及灰白色分泌物, 清洁外耳道。治疗组使用耳科棉签蘸取碳酸氢钠溶液洗耳, 后用耳科棉签蘸取少量派瑞松软膏外涂整个外耳道, 只需薄薄一层。对照组同样使用耳科棉签蘸取碳酸氢钠溶液洗耳, 后用耳科棉签蘸取少量达克宁乳膏外涂整个外耳道, 只需薄薄一层。1次/d, 连续洗5 d, 症状基本消失。在治疗过程中, 如果发现外耳道深部仍有分泌物或菌丝, 则可再次予以吸管清除。嘱患者在家自行洗耳及涂耳, 每隔3 d返院复诊, 若无明显症状, 则只使用碳酸氢钠溶液洗耳,若仍发现分泌物或外耳道充血, 则再次完全清除, 并予以外涂药膏。坚持治疗2周后, 嘱患者自行在家予以少量碳酸氢钠溶液涂抹外耳道2周, 不需外涂药膏。主要根据患者症状、体征评估疗效及复发率, 必要时予以真菌涂片检查。治疗期间嘱患者忌掏耳、忌外耳道进水。

1.4 观察指标及疗效判定标准 治疗1个月后评估治疗效果, 疗效评估标准主要根据患者临床症状, 临床症状包括耳痒、耳痛、耳漏、耳闷胀感, 其次为体征及真菌涂片结果：痊愈：临床症状消失, 外耳道清洁, 外耳道皮肤及鼓膜正常,真菌镜检结果阴性；显效：临床症状基本消失, 但仍偶伴耳痒不适, 检查外耳道皮肤未见充血或糜烂, 真菌镜检结果阴性；无效：临床症状改善不明显, 仍伴反复耳痒不适, 偶可伴耳痛、耳闷胀感, 检查外耳道稍充血、潮湿, 可见菌丝或灰白色分泌物, 真菌镜检为阳性。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。随访3个月, 记录痊愈及显效患者复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 经1个月治疗后, 治疗组总有效率为98.3%, 对照组总有效率为97.1%, 治疗组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者复发情况比较 随访3个月, 治疗组复发12例, 复发率为6.78%；对照组复发20例, 复发率为12.12%；治疗组复发率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗效果比较(n, %)

表2 两组患者复发情况比较(n, %)

3 讨论

真菌性外耳道炎好发于热带及亚热带等温热潮湿地区,尤其是在广东地区, 温度和湿度都较大, 真菌的滋生繁殖更为迅速, 因此发病率较高, 本科该病门诊患者每天均超过100例。本组病例中女性患者较男性多, 多为中年人。作者认为60%的患者与患者或他人拿不洁硬物掏耳有关, 20%左右的患者合并中耳流脓长期滴用抗生素滴耳液。其主要的临床症状为耳道瘙痒, 部分患者奇痒难忍, 遂更加喜欢掏耳,致使损伤外耳道皮肤、黏膜, 可出现耳痛、流水、耳闷胀感、听力下降。个别患者自行购买抗生素滴耳液, 更加重真菌感染。因市场上没有专用抗真菌滴耳液, 所以各家医院没有统一的抗真菌治疗方案, 药物也是多种多样。

临床上对于真菌性外耳道炎以局部药物治疗为主, 如派瑞松、氟康唑注射液、达克宁软膏、克霉唑软膏、制霉素粉、酮康唑、硼酸酒精等, 部分联合微波、激光、外耳道吹风机等治疗手段［4-6］。朱江彬等［7］使用5%碳酸氢钠液与制霉菌素片混合制剂纱条治疗真菌性外耳道炎156例, 连续治疗3周, 随访6个月, 总有效率达94.87%。黄雄超等［8］用氟康唑注射液耳浴治疗真菌性外耳道炎71例, 对比达克宁治疗组, 随访1年, 治疗均有效, 但氟康唑治疗组复发率低, 为2.8%, 较达克宁组有统计学意义。张祥宝等［9］向外耳道注入派瑞松软膏治疗真菌性外耳道炎67例, 治疗2周有效率为98.51%, 但没有随访时间。通过各家报道, 该病主要是局部治疗, 起效快, 短期的治疗有效率高, 均可达到94%以上,无严重不良反应, 但治疗的难度在于怎样降低复发率, 减轻患者痛苦及经济负担。因真菌适宜在酸性环境下生长, 而5%碳酸氢钠注射液可以破坏真菌的生存环境, 抑制真菌繁殖及生长, 提高外耳道pH值, 可达到减少复发的目的。派瑞松软膏治疗外耳道炎, 主要由于它具有抗过敏、抗炎和抗真菌多重功效, 安全性好, 疗效迅速等优点［10］。派瑞松的主要成分为1%的硝酸益康唑和0.1%的曲安奈德, 是一种复合外用制剂。硝酸益康唑属于咪唑类抗真菌药, 具有广谱抗真菌作用,并对革兰阳性细菌也有效。而曲安奈德是一种中效糖皮质激素, 具有抗过敏、止痒、抗炎、抗渗出等作用, 能迅速有效地改善真菌性外耳道炎的症状。达克宁也是一种广谱抗真菌药, 其作用机制是抑制真菌细胞膜的合成, 以及影响其代谢过程, 对革兰阳性球菌也有一定疗效。本研究通过对两种抗真菌药物的比较, 有效率高, 但在临床中派瑞松治疗效果较达克宁好, 考虑部分患者予以反复掏耳刺激后合并外耳道肿胀, 派瑞松含有激素, 消除肿胀效果好。治疗首次一定要完全清理干净外耳道, 再予以碳酸氢钠溶液洗耳, 不建议患者行耳浴治疗, 因为会出现白色结晶物布满外耳道表面。涂药膏时勿涂过多, 以免加重患者耳闷胀感, 部分涂药膏后会出现耳痒加重不适, 需更加临床调整用量。本组病例仍存在较高的复发率, 复发考虑以下两个因素导致：①外耳道真菌病为条件性致病, 治愈后由于导致外耳道真菌病的诱因及原因仍长期存在；②清理外耳道时外耳道深部的真菌产物没有清理干净, 容易形成给药死角, 导致症状反复。建议首次在耳内镜下清理, 或予以碳酸氢钠溶液冲洗, 见外耳道黏膜及鼓膜表面的分泌物完全清除, 再配合药膏治疗, 可减少真菌复发。

综上所述, 碳酸氢钠溶液联合派瑞松软膏治疗真菌性外耳道炎优于联合达克宁乳膏, 治疗效果好, 复发率低, 值得在临床推广。