认知行为治疗技术在康复期精神分裂症患者心理护理中的应用

钟国坚　杨润莲　容兆珍

【摘要】 目的：探討认知行为治疗（CBT）技术在康复期精神分裂症患者心理护理中的应用效果。方法：选取2016年1-12月本院收治的康复期精神分裂症患者150例。按照随机数字表法将其分为对照组（常规护理）、观察1组（常规护理+应用CBT技术的心理护理）、观察2组（心理治疗师进行的CBT），各50例。比较入组时及干预4、8周三组护士用住院患者观察量表（NOSIE）、简明精神病评定量表（BPRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）的评分情况。结果：入组时，三组患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预4、8周，观察1、2组BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA评分均显著优于入组时及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而观察1、2组同时段上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：CBT技术在康复期精神分裂症患者心理护理中应用的效果显著，经培训的高年资护士按心理护理程序对患者实施心理护理与心理治疗师进行的心理治疗取得相同的效果。

【关键词】 精神分裂症； 康复期； 认知行为治疗技术； 心理护理

Application of Cognitive-behavioral Therapy in the Mental Nursing for Convalescent Schizophrenia Patients/ZHONG Guojian，YANG Runlian，RONG Zhaozhen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-095

【Abstract】 Objective：To discuss the application value of cognitive-behavioral therapy（CBT） in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients.Method：A total of 150 convalescent schizophrenia patients treated in our hospital January to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group（conventional nursing care），observation 1 group（conventional nursing+mental nursing with CBT technique），observation 2 group（CBT by psychological therapist），50 cases in each group.The Nurses Observation Scale Inpatient Evaluation（NOSIE），Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS），Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD） entering group and after treatment 4，8 weeks between two group were compared.Result：Entering group，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment 4 and 8 weeks，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in observation 1 and 2 groups were significantly better than those of entering group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The above indexes at the same time in observation 1 and 2 group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The CBT technique is of great importance in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients，and the trained senior nurses implement psychological nursing for patients according to psychological nursing procedure has the same effect as psychotherapist in clinical practice.

【Key words】 Schizophrenia； Convalescent； Cognitive-behavioral therapy technique； Mental nursing

First-authors address：Maoming Third Peoples Hospital，Maoming 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.027

精神分裂症在临床上较为常见，康复期患者随着精神病症状的缓解，以及自知力的逐步恢复，大部分患者迫切希望回归社会、家庭，不再满足单调的住院生活，加上药物副作用、婚姻、生育、担心被歧视等常产生焦虑抑郁情绪，若不能及时引导，则会使病情加重[1]。认知行为治疗（CBT）是60年代发展起来的一种有结构、短程、现在取向、常用的心理治疗方法，其核心技术被广泛应用于临床的各个领域。研究指出，对康复期精神分裂症患者实施CBT能显著改善患者心理不良情绪，树立正确认知，提高治疗效果[2]。本研究采用交谈和观察法，探讨由经培训的高年资护士应用CBT对康复期精神分裂症患者进行心理护理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1-12月本院收治的康复期精神分裂症患者150例。（1）纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）精神分裂症诊断标准[3]；②年龄18～50岁；③无明显的精神药物副反应；④患者处于康复期；⑤能独立完成问卷评定；⑥汉密尔顿焦虑量表（HAMA）≥14分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≥17分[4]；⑦家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。（2）排除标准：①有躯体疾病患者；②家庭中有重大变故者；③有先天性畸形的患者；④严重药物不良反应。按照随机数字表法将其分为对照组（n=50）、观察1组（n=50）、观察2组（n=50）。

1.2 方法

1.2.1 高年资护士CBT技术和各量表使用者的培训 聘请国内知名心理学专家高年知护士进行CBT技术的培训。内容包括：CBT的发展及概论、CBT对焦虑症、抑郁症的临床应用，CBT的技术与治疗方案、CBT能力训练[5]。聘请国内高级以上职称的精神科、护理专家对量表使用人员进行相关知识的培训。

1.2.2 心理护理的实施 三组患者均给予一般护理常规和相同种类的药物治疗。在此基础上，对照组只进行一般的常规护理，不进行任何的心理治疗。观察2组患者由心理治疗师对患者实施CBT。观察1组由经培训的高年资护士（主管护师以上职称）应用CBT技术按心理护理程序对患者进行8周的心理护理[6]，3次/周，30 min/次，具体如下。（1）评估。运用交谈的方法与患者建立良好的护患关系，了解其个性特点及生活习惯，从患者的行为、应对方式、感受、认知、期望等，针对导致精神症状持续存在的情绪问题（如抑郁、焦虑、愤怒），识别患者自动性思维和功能失调性態度，找出患者的自我消极评价、对自身疾病的不合理信念和态度。（2）制订心理护理计划。针对患者的目前的认知情况，帮助患者梳理出目前的不合理信念和态度，与患者共同制订心理护理计划，确立心理护理目标，设计与患者交谈的内容[7]。（3）心理护理的实施。通过与患者不断深入的交谈，让患者认识到其非理性信念对其认知和行为的不良影响，设计对患者实施心理护理的内容，让患者回顾这些信念产生的原因和过程[8]：①与患者共同找出困扰患者的事件或情景；②引导患者说出由这些事件或情景产生的主要的负面情绪，如焦虑、抑郁、盛怒、挫折、羞愧、嫉妒、罪恶感等；③患者的非理性信念，如教条式的、灾难化的、容忍度低的、贬低自我或他人的非理性信念。④教会患者对这些非理性信念进行驳斥，协助引导患者设计自问条目，如“这种信念对我会造成什么影响？对我有益或自我挫败？有何证据可以证明我的非理性的信念？这种信念符合现实情况吗？我的信念符合逻辑吗？事情真的很糟糕吗？我真的无法忍受了吗？”等；⑤强化有效的情绪和行为，例如问患者“你以前是怎样处理类似问题的？你希望你能做什么？你理想的结局是什么？”。针对患者的非理性信念，如“吃药对我没有用，吃药还会还会复发”“我没有能力，不能像以前一样工作”“我不受人欢迎，别人也会看不起我”等，通过与患者分析并告知患者这个想法很多人都有，这是因为得了精神分裂症这种病而被贴上的标签，强调精神分裂症可防、可控、可治理论知识的同时，向患者介绍存在同样经历康复的患者，例如美国的著名经济学家、博弈论创始人纳什也是一个精神分裂症患者，他获得1994年诺贝尔经济学奖；所以只要坚持并积极配合医生、护士，维持用药，相信也会和正常人一样，为家庭、社会做出贡献的，你不必感到自责、内疚，树立积极乐观的信念，及早回归社会与家庭，随着社会的进步，人们对精神分裂症患者理解的加深，精神分裂症也像高血压、糖尿病一样，是一种慢性病。（4）评价心理护理的效果。用交谈和观察方法，对患者的不合理信念进行重新评估，矫正不合理的信念，系统阐述新的信念，并按此程序教会患者如何进行自我治疗[9-10]。

1.3 观察指标及判定标准 分别于入组时及干预4、8周采用护士用住院患者观察量表（NOSIE）[11]、简明精神病评定量表（BPRS）[12]、HAMD[13]、HAMA作为评价工具[14]，记录分析患者在社会功能、精神病症状、抑郁、焦虑情绪等的改变情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 对照组女21例，男29例；年龄18～48岁，平均（32.6±2.2）岁；病程2个月～

5年，平均（2.5±0.9）年。观察1组女22例，男28例；年龄19～50岁，平均（32.9±1.5）岁；病程3个月～6年，平均（2.6±0.8）年。观察2组女20例，男30例；年龄19～49岁，平均（32.7±1.7）岁；病程5个月～6年，平均（2.6±0.5）年。三组患者性别、平均年龄、病程等资料比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者入组时及干预4、8周NOSIE评分比较 入组时，三组患者NOSIE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预4、8周，观察1、2组社会能力、社会兴趣、个人卫生得分明显高于入组时和对照组，而易激惹、精神病表现、迟滞得分明显低于入组时和对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），而观察1、2组同时段比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组患者入组时及干预4、8周BPRS评分比较 入组时，三组BPRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预4、8周后，观察1、2组各项BPRS评分均低于入组时及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而观察1、2组同时段比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组患者入组时及干预4、8周HAMA和HAMD评分比较 入组时，两组HAMA和HAMD总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预4、8周，观察1、2组HAMA和HAMD总分均低于入组时及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而观察1、2组同时段比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

《精神分裂症防治指南》2007版关于精神分裂症患者心理治疗指南提出：处于康复期的精神分裂症患者精神症状基本消失，自知力逐步恢复，接触较好，能进行交流和学习[15]。此期患者自身的心理需要和接受心理治疗的需要较多。他们需要对自己的疾病进行全面的了解；需要对疾病的病因或诱因进行探讨或分析；需要提高对精神症状的识别能力和抵制能力；需要掌握一些精神分裂症的治疗知识和预防知识，提高依从性，不断巩固疗效[16]。在回归社会的过程中，需要指导、训练和鼓励，以便提高生活质量，学会应对社会应激（偏见、工作变化、工作能力下降、家庭结构改变等）的知识和技巧，确保心理平衡。同时也需要培养乐观、自信和自强的精神，改善病前不良的人际关系，适应发生变化的家庭结构，对病前不健康的心理状态进行改造，如性格缺陷、不良认知等。要实现精神分裂症患者治疗的最终目的，心理治疗必不可少[17-18]。

全国精神卫生发展工作规划（2016-2020年）指出：目前，我国精神卫生服务资源十分短缺且分布不均，全国共有精神卫生专业机构1650家，精神科床位22.8万张，精神科医师2万多名，心理治疗师只有0.2万多名，精神科医师和心理治疗师远远不能满足临床需要。世界卫生组织《2013-2020年精神卫生综合行动计划》提出，心理行为问题在世界范围内还将持续增多，应当引起各国政府的高度重视。

目前，由于精神科医生和心理治疗人员的不足，住院精神分裂症患者的心理问题往往是由护士通过心理护理的方式给予解决；国内权威专家指出，即使在综合医院住院的患者，90%以上都有心理问题，而这些问题全都是由护士通过心理护理的途径给予解决[19]。然而，护理服务收费严重偏低，例如：康复期的精神分裂症患者护理级别为二级护理，收费为13元/24 h（当地三级精神疾病专科医院的收费标准），而二级护理的内涵包括心理护理，可见心理护理只是级别护理中的一个内容而已。而纵观心理治疗，收费是300元/30～60 min（当地三级精神疾病专科医院暂定的收费标准，心理治疗为协议收费同，还可以更高），有的机构甚至1000元/h。显然，护理服务收费对护理工作者而言是不公平的，体现不到具有专业技术的护理工作者的劳动价值，严重降低了护理工作者的积极性，也影响了心理护理的质量，直至影响到临床的治疗效果。这应该引起物价管理部门、医疗机构、上级卫生行政管理部门足够的重视。

本研究中由高年资护士（主管护师以上职称并经过CBT技术培训）应用CBT技术，按照心理护理程序，对患者实施心理护理，结果显示，干预4周、8周，观察1、2组患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA评分均显著优于入组时及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而观察1、2组同时段上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。可见在心理护理中应用CBT技术，可改善患者精神症状，缓解不良情绪，提高社会功能，降低社会残疾程度，提高康复效果，与心理治疗师进行的心理治疗取得相同的效果，这与文献[20]报道的结论相一致。

综上所述，CBT技术在康复期精神分裂症患者心理护理中应用的效果显著，与心理治疗师进行的CBT取得相同的效果，心理护理对患者产生的良好结局将得到广大患者的认可。其他心理治疗技术在心理护理中的应用是否取得同样的效果，将做进一步的研究，为推动一级学科背景下心理护理模式的构建甚至是护理学科的整体发展提供参考依据。

参考文献

[1]张凤英.特定认知行为技术对急性期精神分裂症的干预效果[J].护理实践与研究，2016，13（12）：145-146.

[2]马云，李占江，徐子燕，等.认知行为治疗对精神分裂症患者应对方式的影响[J].中国临床心理学杂志，2013，21（3）：455-457.

[3]李艳莲，熊爱莲，侯凌峰，等.精神分裂症患者恢复期应用行为治疗的作用分析[J].海南医学院学报，2015，21（3）：430-432.

[4]崔明伟，张小波.认知行为治疗对精神分裂症患者自我效能感及生活质量的影响[J].医学理论与实践，2016，29（10）：1384-1386.

[5]秦霞，刘顺发，潘润德，等.认知行为治疗对伴自杀行为精神分裂症患者的影响[J].临床精神医学杂志，2013，23（6）：372-375.

[6]李文.精神分裂症治疗中应用认知行为疗法的价值及对社会功能的影响分析[J].心理医生，2017，23（23）：154-155.

[7]刘晓芳，肖志平，刘燕玉，等.团体认知行为治疗对精神分裂症患者防御方式的影响研究[J].江西医药，2016，51（12）：1430-1432.

[8]聂莎，邓利章，杨勇，等.认知行为干预对精神分裂症缓解期患者治疗依从性和生活质量的影响[J].中国临床护理，2016，8（6）：461-464.

[9]岳速萍，洪玲，Chow S.Lam，等.认知行为疗法治疗精神分裂症的研究进展[J].中华精神科杂志，2015，48（4）：249-251.

[10]刘建国，雍生满，徐学兵，等.认知行为治疗精神分裂症患者攻击行为疗效分析[J].宁夏医科大学学报，2014，36（10）：1143-1145.

[11]陳淑娴，农惠娟，刘旭.聚焦模式对慢性精神分裂症患者认知行为影响的效果分析[J].中国医药科学，2017，7（3）：19-21，25.

[12]邓小豆，张宏强，巍琼.药物联合认知行为治疗对精神分裂症患者自我效能感的影响[J].中国健康心理学杂志，2017，25（9）：1305-1309.

[13]郭志华，李占江.精神分裂症的认知行为治疗个案报告[J].中国心理卫生杂志，2013，27（8）：602-606.

[14]刘裕海.利培酮结合认知行为治疗精神分裂症残留型症状的临床效果观察[J].中国实用医药，2017，12（34）：118-119.

[15]谢滨浩，姚赛华，杜育如.阿立哌唑与认知行为联合应用于首发精神分裂症患者对认知功能的改善作用[J].中国医药科学，2017，7（15）：230-232.

[16]张燕敏，郭志华，龙海英，等.认知行为治疗对精神分裂症顽固性幻听的疗效研究[J].神经疾病与精神卫生，2013，13（2）：147-149.

[17]秦丽，陈振华，王高华，等.补肾壮阳胶囊对精神分裂症模型大鼠认知行为的影响[J].武汉大学学报（医学版），2015，36（5）：699-701，719.

[18]秦霞，刘顺发，潘润德，等.认知行为治疗改善自杀未遂精神分裂症患者生命质量的对照研究[J].四川精神卫生，2013，26（4）：290-293.

[19]李霞，谭洪华.认知行为疗法治疗精神分裂症后抑郁的研究[J].中国健康心理学杂志，2013，21（7）：1014-1015.

[20]陶云海.认知行为疗法对康复期精神分裂症患者社会功能的影响[J].中国现代医生，2016，54（9）：16-19.

（收稿日期：2018-03-13） （本文编辑：董悦）