逼尿肌内注射A型肉毒毒素对特发性膀胱过度活动症和神经源性膀胱过度活动症疗效的比较

钟海虎

【摘要】 目的：探讨逼尿肌内注射A型肉毒毒素对特发性膀胱过度活动症（IDO）的治疗效果，并与神经源性膀胱过度活动症（NDO）进行比较，以期为临床治疗提供依据。方法：选取2013年2月-2018年

2月本院接收的膀胱过度活动症患者60例，其中30例IDO患者为IDO组，30例NDO患者为NDO组，均采取逼尿肌内注射A型肉毒毒素治疗，并观察两组疗效。结果：治疗后，两组患者膀胱最大容积及充盈期逼尿肌最大压力、24 h排尿、尿失禁及尿急频率、OABSS评分及24 h平均排尿量均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗4、16周时的尿急症状改善情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：逼尿肌内注射A型肉毒毒素治疗IDO与NDO，治疗结果相似，均可取得显著的疗效，具有推广价值。

【关键词】 A型肉毒毒素； 特发性膀胱过度活动症； 神经源性膀胱过度活动症； 逼尿肌内注射

Comparison of the Efficacy of Detrusor Injection of BTX-A in the Treatment of IDO and NDO/ZHONG Haihu.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：00-005

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of detrusor injection of botulinum toxin A（BTX-A） in the treatment of idiopathic detrusor overactivity（IDO） and neurogenic detrusor overactivity（NDO） and provide the basis in clinical treatment.Method：A total of 60 overactive bladder patients treated from February 2013 to February 2018 in our hospital were selected，30 cases of IDO were IDO group and 30 cases were NDO group.They were treated with detrusor injection of BTX-A.The treatment effect of the two groups was observed.Result：After treatment，the maximum bladder capacity，maximum detrusor pressure at the filling phase，24 h urination，urinary incontinence，urgent urination frequency，overactive bladder symptom scores（OABSS） and 24 h mean urination volume of the two groups were significantly better than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between the two groups in the above indexes（P>0.05）.There were no significant differences in the improvement rate of urgent urination symptoms between the two groups after treatment 4 and 16 weeks（P>0.05）.Conclusion：The detrusor injection of BTX-A have a fair effect on IDO and NDO.It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 BTX-A； Idiopathic detrusor overactivity； Neurogenic detrusor overactivity； Detrusor injection

First-authors address：Guangzhou City Zengcheng Maternity and Child Care Hospital，Guangzhou 511300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.001

膀胱過度活动症（OAB）近年来在临床上的病例不断增加，是一种以尿急为主要表现的症候群，尿动力学上以逼尿肌过度活动为主要表现。近年来，不少研究报道对于由神经系统疾病，如脊髓损伤等引起的膀胱过度活动症，即NDO，采取逼尿肌内注射A型肉毒毒素（BTX-A）治疗，具有疗效显著、安全性好的优点，逐渐成为NDO治疗的首选方法。而临床关于IDO采取BTX-A治疗的报道较为少见，其能否取得NDO一样的治疗效果尚不清楚。IDO根据国际尿控协会将IDO定义为，在没有感染和其他病理改变的前提下，逼尿肌无意识收缩，患者表现为尿急，且经常有夜尿、尿频症状，伴或不伴有急迫性尿失禁。本研究通过资料回顾性分析，探讨逼尿肌内注射A型肉毒毒素对IDO的治疗效果，并与NDO进行比较，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月-2018年2月本院接收的膀胱过度活动症患者60例，其中30例IDO患者为IDO组，30例NDO患者为NDO组。纳入标准：均经尿动力学检查确诊为膀胱过度活动症，均表现为逼尿肌过度活动；均以尿急为主要临床特征，常伴有尿频症状或夜尿，伴或不伴有急迫性尿失禁。排除标准：患有急性尿路感染等导致的症状；有泌尿系统感染；有下尿路梗阻；有神经、精神障碍；有尿潴留、溃疡性结肠炎、重症肌无力；对肉毒素及辅助成分过敏。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均在门诊经尿道膀胱镜下将肉毒素A（生产厂家：兰州生物研究所，国药准字：S10970037，规格：100 U/瓶）注射至膀胱内。患者取截石位，经尿道麻醉，女性用1%利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，国药准字：H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）棉签置尿道内10 min，男性用1%利多卡因5～10 mL注入尿道，经尿道将膀胱镜插入，在其尿道下进行逼尿肌肌肉注射。避开膀胱三角区及膀胱颈，在膀胱底部、顶部及两侧的区域进行注射，注射深度为黏膜下肌层，注入肌肉约2 mm，共注射10～20个点，肉毒素A注射剂量为300 U（NDO）或200 U（IDO），每个位点注射0.5 mL，注射位点间相距1 cm，注射时应尽量做到定量、准确、慢注，减少渗漏。术后留置尿管1～3 d，常规应用抗生素预防感染，尿管在血尿消失后予以拔出。

1.3 观察指标与判定标准 观察两组治疗前后充盈期逼尿肌最大压力、膀胱最大容积。采用日本泌尿外科学会（JUA）推荐的OAB患者自评量表（OABSS）作为膀胱过度活动症的定量诊断工具，其中OABSS评分≤5分为轻度；≥12分为重度；6～11分为中度[1]。要求患者填写排尿日记，内容包括24 h排尿次数、夜排尿次数、昼排尿次数、每次尿量，是否有尿急、尿痛、尿频及尿不尽感。根据4 d的排尿日记观察24 h内尿失禁、排尿、尿急的频率及24 h平均排尿量。观察并比较两组尿急症状在治疗4、16周时的改善率。此外，观察治疗期间患者有无出现不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 NDO组女22例，男8例，年龄51～76岁，平均（59.8±5.2）岁；IDO组女23例，男7例，年龄52～79岁，平均（59.9±4.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组膀胱最大容积及充盈期逼尿肌最大压力比较 治疗前，两组患者的膀胱最大容积及充盈期逼尿肌最大压力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗16周时，两组的膀胱最大容积及充盈期逼尿肌最大压力均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），而NDO组与IDO组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组24 h排尿、尿失禁及尿急频率比较 治疗前，两组患者的24 h排尿、尿失禁及尿急频率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗16周时，两组患者的24 h排尿、尿失禁及尿急频率均明显优于治疗前（P<0.05），而NDO组与IDO组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组OABSS评分及24 h平均排尿量比较 两组患者治疗前OABSS评分及24 h平均排尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治療16周时，两组患者的OABSS评分明显低于治疗前，24 h平均排尿量明显多于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），而NDO组与IDO组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组尿急症状改善情况比较 治疗前，NDO组尿急症状发生率为96.7%（29/30），IDO组为93.3%（28/30），两组在治疗4、16周时尿急症状改善情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.6 两组不良反应发生情况分析 治疗5、7、12周时共有4例出现肉眼血尿伴高热现象，其中NDO组2例（6.7%），IDO组2例（6.7%），两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其尿液及血尿细菌学检查均为阳性，考虑为患者家属间歇导尿操作不当引起，给予敏感抗生素、留置导管等对症治疗后，症状消失后继续自家间歇导尿。

3 讨论

膀胱过度活动症是由神经源性或非神经源性因素，引起的以尿频、急迫性尿失禁、尿急为表现的一组临床症状，可严重影响患者的生活质量，其发病原因是多方面的，目前认为与以下因素有关：（1）膀胱感觉过敏，在膀胱容量较小时即可出现排尿欲；（2）逼尿肌不稳定，潴尿期逼尿肌异常收缩，主要由非神经源性因素导致；（3）尿道及盆底肌功能异常；（4）激素代谢失调及精神、行为异常等其他因素[2-3]。膀胱过度活动症在临床上较为常见，且随着年龄的增长而增高，女性明显高于男性，男性发病率约为7%，而女性发病率为16.8%。OAB的常规治疗通常采取药物、行为等保守治疗，行为治疗包括盆底肌肉训练及膀胱训练等，其治疗效果取决于患者的配合程度，若患者治疗依从性较差或存在认知障碍，则就会大大影响其治疗效果。此外，研究表明，对于急迫性尿失禁采取单独行为治疗的治愈率仅为30%，因此往往需要结合药物治疗，才能有效提高疗效[4-5]。药物治疗主要为抗胆碱药物，临床常见的抗胆碱药物有曲司氯铵、托特罗定、奥昔布宁等，但由于抗胆碱药可引起便秘、口感及视力模糊等不良反应，因此在一定程度上限制其在临床上的应用。自2000年Schurch等首次对逼尿肌反射亢进患者应用A型肉毒毒素治疗，取得满意效果以来，肉毒毒素逐渐广泛应用于OAB引起的尿失禁的治疗。

肉毒毒素是一种神经毒素，由革兰阳性棒状厌氧菌-肉毒杆菌产生，是已知最强的细菌毒素之一，0.1～1.0 ?g剂量的A型肉毒毒素可导致人死亡。临床治疗中仅用ng级毒素，对人体来讲是非常安全的。临床治疗途径分为注射、气溶胶吸入及消化道摄入，其中以注射途径最敏感，消化道摄入最差，本研究中经尿道膀胱镜下逼尿肌注射术，具有注射部位定位准确、术中出血少、药物均匀分布等优点。肉毒毒素作用于神经肌肉接头，通过对乙酰胆碱的释放进行抑制而发挥作用。其特点有：（1）高特异性，特异与突触前神经表面受体发生不可逆性及高选择性的结合；（2）结合后，毒素受体复位物可变成胞内体而进入细胞；（3）毒素进入胞液；（4）毒素使蛋白分解过程激活，从而抑制乙酰胆碱释放，抑制胞吐[6-9]。A型肉毒毒素注射于逼尿肌及尿道括约肌后，可阻断尿道括约肌及逼尿肌内的乙酰胆碱释放，松弛肌肉，最终使膀胱痉挛状态改善。临床上较多研究指出，A型肉毒毒素治疗NDO患者可取得较好的疗效[10-12]。尹焯等[13]对57例继发于脊髓损伤的NDO患者根据治疗方式不同分为两组，一组采取逼尿肌注射0.9%氯化钠溶液，一组采取逼尿肌注射BTX，结果显示，BTX组治疗后6、24、36周的平均每天尿失禁频率均明显少于对照组（P<0.05），BTX組在注射后的尿动力学检查及生活质量评分均明显优于对照组（P<0.05）。廖波等[10]回顾性分析32例多次（>5次）接受BTX治疗的NDO患者临床资料，结果显示，患者膀胱反射排尿容量明显增加，由基线的200 mL增加至400～500 mL，最大逼尿肌压力由70降至20 cm H2O，治疗期间均未发生与BTX相关的不良反应。临床上对于逼尿肌内注射A型肉毒毒素治疗NDO较为常见，但将A型肉毒毒素用于治疗IDO则较为鲜见。近年来，临床IDO病例日益增多，严重影响患者的生活质量，因此选择有效的治疗方案尤为必要。本研究结果显示，两组患者治疗后，膀胱最大容积及充盈期逼尿肌最大压力、24 h排尿、尿失禁及尿急频率、OABSS评分及24 h平均排尿量均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；且两组治疗4、16周时的尿急症状改善率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示难治性IDO采取逼尿肌内注射肉毒毒素治疗，能显著改善下尿路参数及尿动力学，其治疗效果与NDO相似，与文献报道的结论相一致[14-16]。有效剂量的A型肉毒毒素治疗膀胱过度活动症时是十分安全的，既往研究证明，其治疗膀胱过度活动症无明显并发症及不良反应，患者耐受性好[17-20]。但少数患者在治疗后可出现轻微血尿，基本能自行消失，本研究中出现4例血尿伴发热患者，系间歇导尿操作不当所致，经对症治疗后症状消失，无其他明显不良反应，可见A型肉毒毒素治疗IDO与NDO安全、有效，是一种较为理想的治疗方法。

综上所述，逼尿肌内注射A型肉毒毒素治疗IDO与NDO，治疗结果相似，均可取得显著的疗效，具有推广价值。

参考文献

[1]姚海燕.膀胱三角区联合逼尿肌注射A型肉毒毒素治疗小儿神经源性逼尿肌过度活动伴尿失禁的疗效和安全性[J].临床和实验医学杂志，2016，15（5）：500-502.

[2]李建章，刘景隆，郭宇，等.A型肉毒素膀胱内阻滞治疗女性膀胱过度活动症的临床效果观察[J].现代生物医学进展，2014，14（1）：163-165，152.

[3]罗勇，赵建华，王晨宇，等.经尿道膀胱病灶电灼联合膀胱黏膜下注射A型肉毒毒素治疗女性膀胱过度活动症合并腺性膀胱炎的临床疗效观察[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（1）：71-75.

[4]董尚胜，陈艳娟，李业荣，等.A型肉毒毒素注射在脑性瘫痪儿童上肢中的临床应用进展[J].中国康复医学杂志，2017，32（8）：966-969.

[5]张艳红，王少芳，马社君，等.影响前列腺增生合并膀胱过度活动综合征患者术后效果的多因素回归分析[J].中华实验外科杂志，2015，32（6）：1303-1305.

[6]张艳，文建国，张瑞莉，等.托特罗定联合清洁间歇导尿和夜间留置导尿治疗儿童神经源性逼尿肌过度活动疗效分析[J].郑州大学学报（医学版），2017，52（6）：737-740.

[7]段乙南，夏志军，许海楠，等.环磷酰胺腹腔注射法及膀胱灌注法制备膀胱过度活动大鼠模型的研究[J].中国医科大学学报，2016，45（7）：587-590.

[8]陈国庆，廖利民，苗笛，等.经表面电极电刺激胫神经治疗脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（12）：1060-1063.

[9]王艺桦，胡庆新，胡素容，等.改良膀胱灌注方法在非浸润性膀胱癌切除术后化疗中的应用[J].护理研究，2017，31（26）：3302-3304.

[10]廖波，邓显忠，李雨根，等.索利那新在治疗女性单纯性下尿路感染继发膀胱过度活动症状的临床效果[J].实用医学杂志，2015，31（23）：3941-3943.

[11]张兆存，朱耀丰，陈军，等.瞬时受体电位香草酸亚型1在膀胱出口梗阻诱导逼尿肌过度活动中的作用[J].中华泌尿外科杂志，2016，37（12）：899-903.

[12]梁骏.非那雄胺联合坦索罗辛治疗膀胱过度活动临床疗效分析[J].中国医院药学杂志，2015，35（11）：1026-1029.

[13]尹焯，杨金瑞.膀胱间质细胞与膀胱病理生理[J].中南大学学报（医学版），2014，39（6）：644-648.

[14]胡金华，罗真东，李忠民，等.CIC联合膀胱内灌注RTX治疗儿童神经源性膀胱并逼尿肌过度活动疗效观察[J].中华小儿外科杂志，2014，35（9）：652-655.

[15]何翔飞，建国，吴军卫，等.神经源性膀胱伴输尿管反流的尿动力学研究[J].实用医学杂志，2016，32（13）：2137-2141.

[16]郭友华，谢仁明，李梅，等.超声联合电刺激引导注射A型肉毒毒素改善脑卒中患者下肢痉挛、步行能力及日常生活活动能力的效果[J].中国老年学杂志，2013，33（16）：3837-3839.

[17]韩伯军，洪珊珊，陆敏智，等.肌电图联合电刺激引导注射肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（9）：716-719.

[18]姜少军，谢克基，蔡岳斌，等.逼尿肌注射A型肉毒毒素治疗氯胺酮相关性膀胱炎的疗效及安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（4）：290-294.

[19]游国清，梁慧英，廖琳，等.超声引导下注射A型肉毒毒素治疗脑损伤患者流涎症的临床应用[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（12）：936-938.

[20]周丽丽，赵正卿，王文昭.偏侧面肌痉挛注射A型肉毒毒素致过敏性休克1例报告[J].中国神经精神疾病杂志，2017，43（6）：375-377.

（收稿日期：2018-04-09） （本文编辑：李莹莹）