Solitaire支架机械取栓术后血管再闭塞病因分析及防治策略

周志国　陈静　朱青峰

【摘要】 目的：探讨急性缺血性脑卒中患者机械取栓术后血管再闭塞的病因及预防机制。方法：收集2016年12月-2017年12月共计21例急性缺血性脑卒中患者，行血管内介入机械取栓治疗，采用mTICI评分及NIHSS评分评价血管再通情况，分析血管再闭塞原因及与相关危险因素的关系。结果：责任血管无粥样硬化者，血管再通率较高为84.62%（P=0.023）；取栓次数大于3次者，血管闭塞的比率明显增加为80.00%（P<0.05）；取栓时间窗超过6 h的血管闭塞发生比率明显增加80.00%（P<0.05）；穿支血管再通，即mTIC分级在2b及3级以上者，血管再通率明显升高为83.33%（P<0.05）。结论：加强对各种危险因素的控制，综合应用Solitaire支架取栓、动脉溶栓、球囊扩张、支架置入及预见性去骨瓣减压、内减压等多模式手术方式，能有效提高急性缺血性脑卒中Solitaire支架机械取栓术后血管再通率。

【关键词】 机械取栓术； 并发症； 血管闭塞； 脑梗死

Analysis of the Cause of Reocclusion of Blood Vessels after Solitaire Stent Mechanical Thrombectomy and Iits Pvention and Treatment Strategy/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：00-009

【Abstract】 Objective：To explore the causes and prevention mechanism of postoperative blood vessel reocclusion in patients with acute ischemic stroke. Method：A total of 21 cases with acute ischemic stroke were collected from December 2016 to December 2017，they were given treating line of intravascular intervention in machinery，recanalization mTICI grading and NIHSS score evaluation，the reasons of blood vessels and block and related risk factors of relationship were analyzed.Result：The recanalization rate of no responsibility of vascular atherosclerosis was higher of 84.62%（P=0.023）.Thrombectomy number greater than 3 times， the ratio of vascular occlusion was significantly increased of 80.00%（P<0.05）.Thrombectomy time window over 6 h vascular occlusion increased significantly of 80.00%（P<0.05）.Perforator vascular recanalization that is in mTIC grade 2B and 3 grade above，the recanalization rate was significantly increased of 83.33%（P<0.05）.Conclusion：Strengthen the control of various risk factors， Comprehensive application of Solitaire stent thrombectomy， arterial thrombolysis， balloon dilatation， stent implantation and predictive decompressive craniectomy， internal decompression and other multi-mode operation can effectively improve the vascular recanalization rate after Solitaire stent mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke.

【Key words】 Mechanical thrombectomy； Complication； Vascular occlusion； Cerebral infarction

First-authors address：PLA 264st Hospital，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.002

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），主要是由于各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，进而产生各种神经功能缺失表现，其发病率呈逐年上升趋势[1]。根据文献[2-4]针对AIS的治疗主要有时间窗内静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓等治疗。近年来，尤其是随着国际五大临床研究相继发表[5]，机械取栓在血管再通治疗中越来越广泛，优点表现在血管再通速度快，挽救神经功能效果立竿见影等；但血管内机械取栓术中、术后血管再闭塞发生率仍较高，是机械取栓的严重并发症之一。取栓后血管再闭塞同样导致严重的致残、致死结果并附带巨额的手术及介入材料费用，其严重制约了手术效果。那么探讨AIS患者机械取栓术后血管再闭塞的病因及预防机制尤为迫切。现将本院2016年12月-2017年12月行血管内介入治疗AIS共计21例，其中发生血管内再闭塞病例8例，应用球囊扩张2例及支架成型术6例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年12月-2017年12月行血管内介入治疗AIS共计21例，其中男15例，女6例；年龄28～76岁，平均（53±6）岁；症状表现为不同程度意识障碍及肢体功能障碍，昏迷8例，言语、思维、认知功能障碍16例，偏瘫13例；就诊至治疗时间最长15 h；合并高血压病史12例，心房纤颤病史8例，2型糖尿病4例，高脂血症2例，既往头晕、肢体无力等病史10例。纳入标准：卒中前mRS评分为0分或1分；梗死是由颈内动脉、大脑前、中动脉或基底动脉闭塞引起的；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；能够在6 h内开始治疗。排出标准：既往有脑卒中病史，术前mRS评分>1分，患有肝肾功能不全及心肺功能不全者及血小板、凝血功能异常者。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 影像学资料 入院后进行神经系统症状、体征采集，初步确定责任血管，均行头颅CT检查排除出血性脑卒中及大面积脑梗死，术中明确责任血管行Solitaire支架取栓，术后5 min行DSA检查明确血管再通情况及6 h再次评估患者神经症状系统体征及NIHSS评分，术后即时、8 h、3 d、7 d分别复查头颅CT判断脑梗死范围及行一次CTA灌注成像检查明确血管再通情况；其中，按血管闭塞部位分别为前循环共计18例，大脑中动脉：13例，大脑前动脉2例，颈内动脉：3例，后循环3例，均合并双侧椎动脉开口不同程度狭窄。

1.3 血管再通、再闭塞及临床预后评价标准

1.3.1 血管再通采用TICI评分标准（thrombosis in cerebral ischemia grade） TICI分级0级：闭塞血管远端无灌注；TICI分级1级：闭塞血管远端分支有少许灌注；TICI分级2a级：闭塞动脉的血管分布区域1/2以下有灌注；TICI分级2b级：闭塞动脉的血管分布区域1/2以上有灌注；TICI分级3级：闭塞动脉的血管分布区域灌注完全，闭塞血管完全再通[6]。一般认为TICI分级≥2b血管再通成功。

1.3.2 NIHSS评分 血管再通后往往会表现为神经功能好转，NIHSS评分较术前通常下降10分左右；若NIHSS评分下降幅度<5分甚或上升，排除出血转化后可考虑为血管再闭塞。

1.4 手术方法

1.4.1 围手术期处理 启动AIS急救绿色通道；术前行头顱CT检查排除出血性脑卒中；置胃管注入阿司匹林、氯吡格雷片，各300 mg；术后入NICU病房，监测神经功能及生命体征变化；

1.4.2 取栓手术，球囊扩张及支架置入术 均在局麻下行全脑血管造影术及SolitaireAB支架机械取栓术[7]。

1.4.3 预见性去骨瓣减压手术 通常依据血管闭塞程度及脑梗死范围，早于脑疝发生前行手术治疗，病变侧额颞顶枕部行“？”大骨瓣手术切口，切除颅骨范围约12 cm×10 cm大小。若脑组织膨出明显，尤其是术前患侧瞳孔放大者，可部分切除颞极等非功能区脑组织以有效内减压。

2 结果

21例患者血管再通15例，术中、术后血管再闭塞8例，术中发现血管原位狭窄者5例，术后血管再闭塞3例；平均取栓次数（2.3±0.6）次；术后出现血管再次闭塞导致大面积脑梗死病例5例，出血1例，死亡4例；术后30 d原位再次出现闭塞并再取栓成功1例，出现大面积脑梗死，并行去骨瓣减压术3例；术中联合应用动脉溶栓9例，发生脑血管痉挛并发症2例，NIHSS评分平均下降（10.6±6.6）分。术后3个月回访，恢复良好15例，中重度残疾（mRS评分3～4分）4例，死亡2例。责任血管无粥样硬化者，血管再通率较高为84.62%（P=0.023）；取栓次数大于3次者，血管闭塞的比率80.00%明显增加（P<0.05）；取栓时间窗超过6 h的血管闭塞发生比率明显增加80.00%（P<0.05）；穿支血管再通，即mTIC分级在2b及3级以上者，血管再通率明显升高为83.33%（P<0.05）。见表1。

2.3 球扩+支架置入再通血管典型病例及病理见图1。

3 讨论

脑梗死是由于脑动脉硬化（AS）、血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成、动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病[8]。对于急性脑血管闭塞行Solitaire支架取栓术后很多因素导致血管再次闭塞，如病变部位血管硬化、血管近心端颈动脉、椎动脉开口狭窄、多次取栓后血管内膜损伤、血管本身缺血再灌注损伤及围手术期辅助措施等均成为影响取栓术后脑血管再次闭塞的危险因素。

AIS常见原因为脑动脉硬化[9]，不仅存在颈动脉、椎动脉硬化及开口狭窄，血管闭塞处往往合并不同程度血管狭窄，是发生血管再闭塞的重要原因。急诊取栓术后，责任血管原发性狭窄未有效处置，在脑水肿及血管损伤多种因素下，血管再闭塞的比率相对增加。本研究发现无责任血管狭窄血管再通率明显增高为84.62%（P<0.05）。分析可能与入组的心源性栓塞病例，责任血管本身无原发性狭窄使得患者血栓清除后血管再通率更高。责任闭塞血管及近端血管如颈内动脉、椎动脉开口等原有血管狭窄会导致有效灌注压减低，势必导致取栓后的血管再次闭塞。笔者建议，对于取栓术中取栓次数超过3次以上，则重点考虑存在责任血管原位狭窄，尤其是判断为心源性栓塞型，不仅考虑栓子再次脱落，也要考虑血管本身存在狭窄的可能，那么术中综合应用抽吸、球囊扩张及支架成形置入术，可有效减少血管再闭塞率。

急性脑血管闭塞发生时，脑缺血-再灌注可造成脑功能严重受损，同样闭塞血管本身也存在缺血再灌注损伤，是导致血管再通后血管发生出血及再闭塞严重并发症的重要机制[10]。缺血时间的长短与再灌注损伤的发生与否相关，缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤[11]。在一定时间内缺血时间越长，动脉内膜缺血缺氧严重，血管内膜发生一系列变化。目前认为自由基的作用、细胞内钙超载和白细胞的激活是缺血-再灌注损伤的重要发病环节[12]。再灌注时，氧自由基加重了细胞膜损伤，使细胞肿胀，同时细胞内细胞器也肿胀，影响各种细胞器功能的发挥。由于毛细血管管外水肿压迫，管内细胞肿胀的堵塞作用，影响了脑微循环，加重脑损伤。再灌注也可使血管内皮细胞肿胀加重，胞浆形成突起物伸向管腔，内质网扩张成大小不一的空泡，引起管腔变窄，甚至阻塞，同时血小板、白细胞聚集、聚集、阻塞在微循环中。上述变化使脑虽恢复灌后，但脑组织却得不到有效血液供应，出现无复流现象。但是术后一定程度的低压、低温（25 ℃）、低pH、低钠、低钙溶液灌流，可减轻组织器官的再灌注损伤、降低血管再闭塞率[13]。

机械取栓是支架将血栓从闭塞血管内取出，取栓过程中支架对血管内皮等损伤不容忽视，冯光等[14]研究取栓部位血管病理切片光镜观察血管内皮细胞形态完整、排列整齐、未见血管内膜损伤。但笔者对部分取出的栓子进行病理分析，发现“血栓”携带内皮细胞者占到60%，如图1e～f，表明支架移动可能对血管内皮存在一定程度牵拉损伤。那么多次取栓势必增加血管内膜的损伤，甚至导致血管直接破裂。本研究发现取栓次数大于3次，血管闭塞的比率明显增加为80.00%（P<0.05）。分析原因，Solitaire支架多次取栓，对血管内膜的直接刺激，血管内平滑肌对这种牵拉、刺激产生收缩效应，使闭塞的血管管径变小甚或造成血管内膜直接损伤，甚至出现血管夹层及血管破裂的严重并发症；血管内膜损伤后，血管内皮细胞损伤暴露出皮下的胶原，血小板在局部被激活，随后凝血链锁反应被启动[15]，血小板大量的聚集及凝血因子大量激活，最终导致血管再闭塞。因此，在取栓过程中，若连续3次取栓，效果不佳时，要分析是血管狭窄还是血管痉挛的原因，可给予动脉注入血管解痉及溶栓药物等相应治疗，而要避免反复多次的导丝、导管进出及反复Solitaire支架取栓，减少对血管内膜的损伤。医师熟练血管内介入技术、熟悉颅内血管走形及形态，尤其是对躁动状态下的患者，能减少血管内介入相应并发症。

主干血管再通后，往往更多地关注主干血管的再通及远端毛细血管的再通，而忽视血栓段众多穿支血管的持续闭塞。尤其是颈内动脉后交通段至大脑中动脉M2段，后循环基底动脉段等重要部位，有众多穿支血管包括后交通动脉、眼动脉、脉络膜前动脉，豆纹动脉、脑干穿支动脉等，它们在Willis环循环代偿和维持大脑重要结构上有重要作用[16]。其一，这些穿支血管往往存在于血栓闭塞段是大脑重要组织的功能血管，比如大脑中动脉豆纹动脉闭塞完全可引起失语、肢体偏瘫等严重神经功能障碍；基底动脉发出的众多脑干穿支闭塞可引起持续昏迷，甚至生命体征变化等严重的临床症状；其二，笔者取栓的目标不能只定位于闭塞血管及远端血管的影像学再通，更应该关注重要穿支血管及侧支循环的有效建立[17]。血管再通，有效的血流量灌注是最好的溶栓剂，能够有效修复内膜及清除各种氧自由基及内皮损伤因子，包括有效防止血小板聚集。本研究发现穿支血管再通，即mTIC分级再2b及3级以上血管再通率明显升高为83.33%（P<0.05）。因此，穿支血管再通能有效增加局部血液灌流量，防止责任血管再次闭塞。

对于超过Solitaire支架取栓术时间窗的AIS，积极取栓后血管虽然可再通，但无论出血还是血管再闭塞率均明显增加。在严重缺血缺氧机制下血管本身的舒缩调节功能力丧失，对有效灌注压的依赖性明显增加[18]，此时脑组织的缺血导致脑水肿加重、颅内压增高等多种因素，导致血管有效灌注压进一步下降，血管再次闭塞的风险急剧增加。本研究发现在取栓时间窗超过6 h的血管闭塞发生率明显增加80.00%（P<0.05）。依据血管有效滤过压=（血管内压+组织渗透压）-（组织压力+血液渗透压）的原理，笔者推断有效降低血管外压力可以有效提高脑组织的有效灌注压，降低因灌注压不足而导致的血管再闭塞风险。此时，若预判断脑水肿、颅内压升高严重，血管再闭塞可能性大时，行预见性去骨瓣减压（对于脑疝者可部分内减压）有效降低脑组织压力，提高血管有效灌注压，防治血管再闭塞。

围手术期的管理对预防血管再闭塞非常重要，如术前急诊绿色通道的建立，術前血压管理，阿司匹林+氯吡格雷各300 mg确定顿服及替罗非班的应用，加强血压、心率等生命体征检测[19]。对有心房纤颤病史的患者来说，积极控制心室率和有效抗凝则可有效防治来自心脏的赘生物引起再栓塞事件的发生[20]。严格执行术前、术中、术后NIHSS评分对患者神经系统功能的判断，并重点关注NIHSS评分的变化，严密观察意识、肢体功能等重要神经功能监测，尽量做到术后6～8 h及时复查头颅CT甚或CTA明确责任血管再通情况及脑梗死范围。重点评估老年患者及多次取栓的患者，判断是否存在贫血及多脏器功能障碍等，及早防治对提高取栓效果、避免并发症有重要意义。

总之，积极有效的再通血管是AIS治疗的关键。加强对各种危险因素的控制，有效防治血管再次闭塞是保证手术效果的重要措施。综合应用血管内介入Solitaire支架取栓、动脉溶栓、球囊扩张、支架置入及预见性去骨瓣减压、内减压等多模手术方式，最终回到血管有效再通这个治疗AIS的核心步骤上来。不足之处，目前本研究样本量尚小，需要远期观察及多中心研究。

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（收稿日期：2018-02-05） （本文编辑：周亚杰）