斜仰截石位行经皮肾镜碎石取石术的应用价值研究

何问理　温海东　童鹏

【摘要】 目的：探討斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术的临床应用价值。方法：随机选取2015年10月-2017年10月本院泌尿外科收治的180例上尿路结石患者，按照随机数字表法分为两，每组各90例。A组采用传统俯卧位，B组采用斜仰截石位。所有患者在连续硬膜外麻醉或全麻下完成标准手术治疗。比较两组患者术中情况（手术时间、输血率）及术后情况（一期结石除净率、术后并发症、术后住院时间）等指标。结果：（1）术中情况：B组手术时间（90.0±10.5）min明显低于A组（125.0±15.5）min（P<0.05）；B组输血率1.11%与A组2.22%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）术后情况：B组一期结石除净率为94.4%，明显高于A组80.0%（P<0.05）。并发症情况：B组2例（1例因出血需介入手术止血，1例严重尿源性脓毒血症），A组共出现3例（1例因出血需介入手术止血，2例严重尿源性脓毒血症），两组比较差异无统计意义（P>0.05）。B组住院时间（9.1±1.2）d与A组（9.9±1.6）d比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：斜仰截石位下行经皮肾镜碎石取石术，手术时间短、一期结石除净率高，并发症发生率与传统体位相当，具有较高临床应用价值，值得在临床上推广应用。

【关键词】 经皮肾镜取石术； 俯卧位； 斜仰截石位； 尿路结石

Study on the Application Value with Percutaneous nephrolithotomy in Supine Anterolateral Lithotomy Position/HE Wenli，WEN Haidong，TONG Peng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-068

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of supine anterolateral lithotomy position in percutaneous nephrolithotomy.Method：from October 2015 to October 2017，a total of 180 patients with upper urinary calculi admitted to our hospital were selected，they were divided into two groups according the randomly table number，90 cases in each group.The group A was given traditional prone position，group B was given supine anterolateral lithotomy position.All patients underwent standard surgical treatment under continuous epidural anesthesia.The intraoperative conditions（surgical time， blood transfusion rate） and postoperative conditions （rendere free of stones by the initial operation，postoperative complications， postoperative hospital stay） of the two groupswere compared.Result：（1）Intraoperative situation：operation time of group B was （90.0±10.5） min significantly lower than group A of（125.0±15.5） min（P<0.05）.Compared two groups of blood transfusion rates，there was no significant difference between group A（2.22%） and group B（1.11%）（P>0.05）.（2）Postoperative condition：the rate of the first stage calculi removal in group B was 94.4%，significantly higher than that in group A（80.0%）（P<0.05）.There were 2 cases （1 case of bleeding requires intervention to stop bleeding， 1 case of severe urinary sepsis） in group B， and 3 cases （1 case of bleeding requires intervention to stop bleeding， 2 cases of severe urinary sepsis） in group A， the data difference was not statistically significant（P>0.05）.In terms of length of hospital stay， there was no significant difference between group B of（9.1±1.2） d and group A of（9.9±1.6）d

（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous nephrolithotomy in supine anterolateral lithotomy position，with short operation time，high rate of the first stage calculi removal，the incidence of complications was similar to that of traditional prone position，has high clinical application value and it is worthy of promoting.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Prone position； Supine anterolateral lithotomy position； Urinary stones

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University·Yuedong Hospital，Meizhou 514700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.019

近几十年来，世界各地尿路结石发病率不断增加，尤其是发达国家。发病率：亚洲1%～5%，欧洲5%～9%，北美13%，沙特阿拉伯20%，且男性发病率约为女性的2.2～3.4倍[1]。而随着肥胖及饮食结构的变化，女性的发病率正快速增加[2]。尿路结石存在多种病因及危险因素，包括饮食习惯、水量摄入、肥胖等。目前经皮肾镜取石术常常为上尿路结石治疗的首选方案[3]，术中体位的选择对于患者舒适度、取石成功率等皆有直接影响。本科室术中采用斜仰截石位，与传统俯卧位相比较，为以后如何选择患者的手术体位选择提供更好的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2015年10月-2017年10月本院泌尿外科收治的上尿路结石患者，共180例。（1）纳入标准：①腎结石单发或多发性，无论是否合并梗阻或肾积水；②肾结石合并息肉或UPJ狭窄；③既往存在1次或以上ESWL术；④微创或开放手术存在结石残留或复发。（2）排除标准：①全身出血性疾病；②上尿路肿瘤；③合并严重的心肺功能不全；④合并严重糖尿病及高血压；⑤极度肥胖（腰部皮肤至肾脏超过20cm）。按照随机数字表法分为传统俯卧位组（A组）和斜仰截石位组（B组），每组各90例。其中男108例，女72例；年龄28～65岁，平均（46.8±5.3）岁；结石左侧100例，右侧80例；直径1.5～3.5 cm，平均（2.0±0.5）cm；106例为单发，74例为多发；其中20例患者合并各种梗阻或原因不明肾积水，15例患者结石合并息肉或UPJ狭窄，10例既往存在1次或以上ESWL术，25例行微创或开放手术存在结石残留或复发。该研究已通过医院伦理委员会批准，患者表示知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善术前准备，硬膜外麻醉或插管全麻下完成手术。（1）手术体位：

A组腰部及锁骨部软垫垫高，胸腹部悬空，头偏向一侧，上肢放于手架软垫。B组头胸部仰卧，患侧软垫垫高45°取斜仰卧位，健侧沙袋垫于腰腹部，充分暴露穿刺点。健侧上肢放于手架软垫；下肢放于脚架，维持截石位。（2）手术操作：常规留置F5输尿管导管注水形成人工肾盂积水，并在超声引导下完成穿刺。进入集合系统；置入斑马导丝；建立穿刺通道。经皮筋膜扩张器逐步对通道进行扩张至16F～24F。置入经皮肾镜（WLOF）探寻结石。采用钬激光碎石机碎石。（3）术后处理：留置双J管与肾造瘘管，根据术后具体情况拔除。复查KUB，确定结石残留情况。决定是否进行辅助治疗。

1.3 观察指标 （1）术中情况：手术时间、输血率；（2）术后情况：一期结石除净率、术后并发症发生情况、术后住院时间。并发症主要包括：集合系统穿孔、胸膜及结肠等腹腔脏器损伤、脓毒血症、出血需介入治疗、肾积水、尿路感染等[4]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 A组：男51例，女39例；年龄28～63岁，平均（45.9±5.9）岁；结石单发54例，多发36例。B组：男57例，女33例；年龄29～65岁，平均（46.3±5.2）岁；结石单发52例，多发38例。两组患者性别、年龄、基本病情等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

2.2 两组患者术中及术后情况比较 （1）术中情况：所有患者均按计划完成手术，术中无中转开放手术，生命体征平稳，无大出血。A组手术时间为95～185 min，平均（125.0±15.5）min，2例因术中出血较多需输血治疗。B组手术时间为75～115 min，平均（90.0±10.5）min，1例因术中出血较多需输血治疗。B组手术时间明显低于A组（P<0.05），输血率A组2.22%（2/90）与B组1.11%（1/90）比较差异无统计学意义（P>0.05）。（2）术后情况：B组一期结石除净率为94.4%明显高于A组80.0%，比较差异有统计意义（P<0.05）。B组2例并发症（1例因出血需介入手术止血，1例严重尿源性脓毒血症），A组共出现3例并发症（1例因出血需介入手术止血，2例严重尿源性脓毒血症），两组比较差异无统计意义（P>0.05）。A组住院时间7～11 d，B组7～10 d，两组比较差异无统计意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

尿路结石作为复发率较高的泌尿系统多发病，存在年轻化趋势。经皮肾镜技术（PCNL）是复杂上尿路结石的治疗首选[5]。俯卧位为PCNL的传统体位，为强迫体位，该体位下行PCNL术后结石残留率高（约32%）[6]。随着手术时间延长，患者胸廓活动度降低，呼吸运动及血液循环受到阻碍，特别是肥胖患者，肾穿刺失败或结肠损伤等风险显著增加[7-8]。目前PCNL术中体位选择仍为临床热点问题[9-10]，通过临床观察，斜仰截石位较传统俯卧位对患者呼吸和循环系统影响小，且在合并有严重心肺疾病的老年和肥胖患者中优势更加明显。某些复杂结石（如多发结石、鹿角形或马蹄形肾结石等）结构复杂，青壮年男性人群多发[11]，引起的患者肾绞痛及劳动耐力减弱更加明显[12]。因肾脏本身解剖特点导致单通道无法彻底完成取石，往往需要一期多通道或多期多通道进行手术操作[13-14]，导致手术并发症增加[15]。而斜仰截石位可实现双镜或多镜联合治疗，减少手术创伤，结石清除率高，安全有效[16-17]。通过斜仰截石位并采用大通道无管化PCNL，实现微创的同时，利于取石、提高效率[18]。

本次研究发现，斜仰截石位优点如下：（1）术中实施输尿管逆行插管后，不用再更换患者体位，减少手术时间的同时，可避免插管脱落与术后患者不适。（2）术中患者舒适度提高，呼吸及循环稳定，便于麻醉师监测术中病情，降低手术风险。（3）术中穿刺通道角度平缓，利于碎石取出与冲洗液吸出，对于合并输尿管上段结石的病例，可双镜取石，提高结石一次性清除率。（4）由于肾盂位于最低点，手术过程中由于重力作用结石更易集中在肾盂，减少残石，还能减少镜鞘摆动引起的肾脏出血，缩短手术时间。（5）穿刺点选择同俯卧位，选择两步法定位精准肾盏穹隆穿刺，俯卧位患者肾脏会向腹侧移动，需适当地向腹侧寻找穿刺点。而斜仰截石位可使腹膜前移，有利于减少对腹膜的损伤，穿刺安全性增加[19]。（6）对于输尿管上段结石伴有输尿管上段扩张的患者，手术当中由于重力作用小，结石容易下移至输尿管上段，而斜仰截石位更便于去除。（7）对于肥胖的患者，不论是摆放体位还是技术要求，都具有明显优势。术中发生大出血等需中转开放手术时，也无需变换体位。降低医务人员压力及负担，提高护理效果[20]。（8）并发症少，这可能与以上所述有关：手术时间短、术中操作安全、简便、有效等。另外，斜仰截石位患者术中输尿管硬镜进入顺利，术中进行实时超声引导穿刺，且易于建立和维持人工肾积水。除此之外患者术中及术后的满意度较高，较少出现胸闷、胸前区不适等症状，生活质量得到明显改善。

综上所述，斜仰截石位下行经皮肾镜碎石取石术，手术时间短、一期结石除净率高，临床价值较高，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文编辑：周亚杰）