神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响＊

崔钰琼 宋琴琴 叶慧敏 莫静霞 路海云

（佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000）

吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症，由于吞咽困难多数在治疗1～2周后得到缓解，因此以往较少受到临床医师关注，但有研究[1]指出，相较于单纯脑卒中患者，脑卒中合并吞咽障碍者临床致残率及病死率均较高，且预后效果较差。此外，脑卒中后吞咽障碍患者除误吸等常见问题外，还可伴随吞咽动作困难、咳嗽、鼻音重、鼻内容物反流及构语障碍等临床症状，导致患者出现脱水、营养不良、反复性吸入性肺炎等，严重影响患者生活质量。因此，如何快速有效的恢复患者吞咽功能，改善其生活质量，是目前临床亟待解决的问题。以往研究多采用吞咽神经和肌肉电刺激配合吞咽训练进行治疗，疗效显著，但未深入观察对患者吞咽功能及生活质量的影响，为进一步分析该治疗方案可行性，本研究选取我院收治的126例脑卒中吞咽障碍患者进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年9月至2017年9月我院收治的脑卒中吞咽障碍患者，纳入标准：①符合全国脑血管疾病专题研讨会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅 CT、MRI等影像学检查确诊；②首次发病；③年龄40～85岁；④神志清醒，依从性好。排除标准：①存在听力及理解能力功能障碍；②存在有重要功能器官损伤；③非脑卒中引起的吞咽功能障碍。共纳入126例患者，随机分为观察组和对照组各63例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组患者给予常规吞咽功能训练，①颈部活动训练：指导患者做左右转头、颈部前曲、颈部后伸、颈部小范围旋转等相关训练，每天2次，每次15 min；②冰刺激训练：以小拇指大小的冰块放于舌尖、口腔颊部、舌根等处按摩，每天2次，每次5 min；③呼吸训练：指导患者做腹式呼吸，或深吸气后吹蜡烛，吹纸条，吹口哨等，可进行多次练习，以患者感到累为止；④摄食训练：训练前提前准备好凹陷部分小的勺子、剪口杯子、注射器等进食器材；吸引器等急救设备；密度均匀、不易松散的糊状食物或半流质饮食。患者取半卧位，头部前屈，第一口量以2 mL小剂量开始，然后根据患者具体情况增加至 15 mL，指导患者缓慢进食，并锻炼咀嚼以及吞咽功能，每天1次，每次20 min。连续锻炼2周。

1.2.2 观察组在对照组基础上给予吞咽神经和肌肉电刺激。采用电刺激仪，双方向输出波形，30～80 Hz的输出脉冲频率，5～11 mA的刺激强度，根据患者病情以及吞咽障碍类型对治疗强度、电极位置进行调整。采用双通道模式，对于口部吞咽障碍患者将一块电极片贴于舌骨上方皮肤，另一块电极于偏瘫侧颊部置贴；咽部吞咽障碍患者将一块电极片贴于舌骨上方皮肤，另一块电极沿贴于甲状软骨切迹，边用电刺激边指导患者配合做吞咽动作，以患者感到轻微刺痛或搔抓感为止，每天1次，每次20 min，连续治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 采用洼田饮水试验以及X线电视透视检查(Videofluoroscopy swallowing study，VFSS)评估。洼田饮水试验：患者取端坐位，喝30 mL温开水，观察所需时间以及呛咳情况，分为1～5分，具体标准为：①5 s内将水1次喝完，且未出现呛咳现象评1分，②5 s内将水1次喝完，有呛咳，或5 s内将水分2次喝完且无呛咳为2分；③将水1次喝完时间＞5s且＜10 s，有呛咳评3分，④10 s以内将水分2次喝完，有呛咳评4分；⑤10 s内将水全部喝完咽下有困难，且屡屡呛咳评5分。评分越低，表示患者吞咽功能越好。VFSS是在X线透视下将200 mg硫酸钡溶于290 mL水中，调成60%浓度，同时加入米粉调成液体、糊状及固体（采用饼干加上糊状混悬液）分别在患者正位和侧位观察患者进食时梨状窝和会厌谷有无残留、误吸及环咽肌开放等情况，分析患者吞咽食物的能力，以及吞咽困难的程度，分为0～10分，分值越高，患者吞咽功能越好。具体评分如下：①无法将口腔内食物送入咽喉计0分，只能将食物形成零碎状流入咽喉计1分；无法一次性将食物送入咽喉计2分，一次吞咽并可将食物送入咽喉计3分；②误咽，多数误咽且无呛咳为0分，部分误咽且有呛咳为1分，少部分误咽且无呛咳计2分，少部分有呛咳计3分，无误咽现象计4分；③喉上抬和软腭弓上抬无法闭合，吞咽反射不充分为0分，进食时梨状窝和会厌谷有大量食物残留为1分，进食时梨状窝和会厌谷有少量残留，且多次吞咽可将食物咽下为2分；一次吞咽即可将食物送入食管计3分，上述三项评分之和即VFSS评分。

1.3.2 生活质量 采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）[3]对患者进行调查，该量表包括食欲、持续进食时间、食物选择、心理负担、恐惧心理、精神健康、吞咽症状、生理功能、疲劳、睡眠10个方面，由44个条目组成，每个条目分为5个等级（1～5分），1分为功能很差，5分为功能完全正常。量表总分44～220分，分值越高表示吞咽功能越好，生活质量越好。该表具有良好的信效度，针对强，能够对患者吞咽生命质量水平进行客观准确的评价[3]。

1.3.3 临床疗效 临床疗效参考洼田饮水试验疗效判定标准[4]，根据患者吞咽障碍改善情况进行分析。显效：患者吞咽障碍明显改善或基本消失，而且饮水试验评为 1分，或与治疗前比较降低2分以上者；有效：患者吞咽障碍有所改善，饮水试验评为2分，或与治疗前比较降低2分；无效：吞咽障碍未见改善或加重，饮水试验评为3分以上。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS20.0统计软件进行分析，年龄、病程、洼田饮水试验评分、VFSS评分及生活质量各维度得分采用±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，性别、疾病类型、临床疗效采用频数，百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 洼田饮水试验评分及VFSS评分比较 与治疗前比较，治疗后两组患者洼田饮水试验评分均有不同程度下降，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者VFSS评分均有不同程度的升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者洼田饮水试验评分以及VFSS评分比较(分，±s)

表2 两组患者洼田饮水试验评分以及VFSS评分比较(分，±s)

＊与治疗前比较，P＜0.05

组 别 例数 洼田饮水试验评分 VFSS评分治疗前 治疗前 治疗后观察组 63 4.03±0.74 2.15±0.51*3.96±0.49 8.12±1.33*对照组 63 3.98±0.69 3.11±0.56*4.02±0.67 5.85±0.74*t 0.392 10.060 0.574 11.838 P 0.696 ＜0.001 0.567 ＜0.001治疗后

2.2 生存质量比较 与治疗前比较，治疗后两组患者生活质量各个维度评分均有不同程度升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 临床疗效比较 观察组患者的总有效率高于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，主要发生在患者口部及咽部，口部因患者口唇肌肉松驰，食物从口中流溢；咀嚼肌群出现功能障碍会引起不协调的咀嚼和搅拌，影响食物吞咽；咽部，由于反射能力低，易引起吸入性肺炎，严重者可导致呛咳窒息。此外临床实践证明，吞咽困难患者因进食困难，会引发营养不良、脱水等现象，导致患者生活质量下降，延长住院时间，影响康复进程[5]。因此如何有效的治疗脑卒中吞咽障碍已成为临床研究的重点。目前，脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽训练的方式主要有颈部活动训练、冰刺激训练、呼吸训练、摄食训练等，主要以反射弧的形式对中枢神经系统产生刺激，尽可能的发挥患者中枢神经系统在功能及结构上的可塑性[6]。

表4 两组患者临床疗效比较

3.1 神经肌肉电刺激可改善患者吞咽功能提高治疗效果 本研究结果显示，观察组患者洼田饮水试验评分低于对照组，VIFSS评分及总有效率高于对照组，可能是因为吞咽神经和肌肉电刺激是利用预定的设程将一定强度的电流作用于患者咽部肌肉，对患者咽部、口轮匝肌、面颊等部肌肉产生刺激，诱发肌肉正常运动，或模拟正常的运动模式，使被刺激肌肉及肌肉群得到改善或恢复，防止其产生废用性萎缩。本研究结果显示，治疗后观察组患者洼田饮水试验评分明显低于对照组；VFSS评分以及总有效率明显高于对照组。分析其原因如下：吞咽神经和肌肉电刺激可通过对患者神经和肌肉的直接刺激，提高患者中枢系统的可塑性,促进患者的神经功能的恢复，改善患者的吞咽障碍，提高治疗的总有效率。

表3 两组患者治疗前后生存质量比较(分，±s)

表3 两组患者治疗前后生存质量比较(分，±s)

＊与治疗前比较，P＜0.05

组 别例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 63 8.38±1.42 17.56±3.24*7.68±1.56 15.67±3.15*10.98±1.4921.64±4.21*6.35±1.2814.97±3.42*7.59±1.37 16.24±3.22 6.74±1.5117.68±4.26*对照组 63 8.42±1.35 13.45±2.23*7.71±1.21 12.56±2.41*11.02±2.1515.42±2.68*6.29±1.27 9.75±2.16 7.61±1.29 9.84±2.31 6.69±1.4610.64±2.27*t 0.162 8.294 0.121 6.224 0.121 9.892 0.264 10.243 0.084 12.819 1.89 11.576 P 0.872 ＜0.001 0.904 ＜0.001 0.904 ＜0.01 0.792 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.850 0.001食欲 持续进食时间 食物选择 吞咽负担 饮食恐惧 精神健康组 别例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后吞咽症状 生理功能 疲劳 睡眠 总分观察组 63 9.27±2.1219.64±3.35* 6.32±1.26 15.95±3.13* 5.78±1.43 14.69±3.62* 5.86±1.32 15.74±3.49 74.95±12.63 169.28±20.62对照组 63 9.32±2.1914.76±2.49* 6.28±1.33 9.87±2.15* 5.81±1.39 11.74±2.32 5.91±1.28 12.46±2.37 71.77±11.68 120.65±20.34 t 9.280 0.173 6.171 12.709 0.119 5.446 0.126 6.171 1.467 13.464 P ＜0.001 0.863 ＜0.001 ＜0.001 0.905 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.145 ＜0.001

3.2神经肌肉电刺激可改善患者生存质量 本研究结果显示，治疗后观察组患者SWAL-QOL量表各维度评分及总分均增加，且明显高于对照组，患者生活质量得到提高，与刘文权等[7]研究结果类似。可能是因为电刺激可有利于吞咽器官的血液循环，提高吞咽动作的协调性，增强吞咽反射的灵活性，促进吞咽中枢系统的恢复，改善患者生存质量。另外电流可进行双向流动，一方面电流可进行周围传导，使神经肌肉产生去极化，进行收缩，协助患者吞咽，预防肌肉萎缩；另一方面电流可以对舌咽、三叉、迷走等神经产生刺激，并对脑产生反射作用，促进中枢神经系统结构及功能的重塑，重建神经系统功能，且低频脉冲电流既能产生具有一定强度的、反复性刺激，又可以有效避免肌肉发生强直性收缩，安全性较高[8]。患者吞咽功能提高后，可有效缓解患者吞咽负担以及对饮食的恐惧，且增加了经口进食的种类，在一定程度上增强患者营养状况，提高机体免疫力，以促进生理功能的改善，及生存质量的提高。

综上所述，吞咽神经和肌肉电刺激对脑卒中吞咽功能障碍患者的恢复具有积极的临床意义。