精神科保护性约束评估量表的编制及信效度检验＊

张 靖 李金源 徐广明 李玉超 张俊霞 黄蔷薇

（天津市安定医院，天津 300222）

澳大利亚循证护理中心(The Joanna Briggs Institute JBI)将身体约束定义为干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为。由于各种原因通过物理或药物方法对患者进行的约束，均属于身体约束[1，2]。精神科患者由于受精神症状影响，经常会出现兴奋、冲动、自杀自伤、伤人毁物、治疗护理不合作等行为。保护性约束是精神科临床护理的重要措施之一[3]。身体约束在精神科的使用一直受到伦理、法律和临床的广泛关注。一方面，精神科患者对自身和他人的危险应该降到最低；另一方面，在约束过程中与患者身体冲撞可能造成医患双方身心伤害。长时间约束容易造成患者皮肤受损、末梢血运不良、神经受压、关节功能障碍等合并症[4]，增加医疗机构经济和法律风险。临床护士对于患者身体约束的适用性、不良影响及护理原则等知识了解不足，在实施约束前缺乏谨慎、正确的评估[5]。因此，通过编制保护性约束评估量表，帮助医护人员做出恰当处理的指导性意见，达到提高护理质量、保证患者安全之目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在我院精神科病房住院患者为研究对象。纳入标准：无重大躯体疾病，受精神症状影响，否认自己有病，存在冲动、毁物、自杀、自残、外走、治疗护理不合作等行为，符合ICD10中国精神障碍分类与诊断标准中疾病诊断标准[6]。2017年9月至2018年1月共纳入观察的住院患者234例，男127例，女 107例；年龄 15～87岁。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组 课题小组由精神专科医师、护士共10人组成,其中主任医师1人，副主任护师4人,主管护师5人,博士1人,硕士1人,本科8人。分别承担课题指导、科研主持、研究设计、文献查阅、资料收集、统计学处理、理论分析等研究职责。

1.2.2 量表的编制 在大量文献检索基础上,形成访谈提纲，2016年10月至2017年3月对23名精神科医生及护士进行面对面半结构式访谈，明确精神科实施保护性约束的评估内容、流程及身体约束涉及的伦理问题。参考国内外学者研制的身体约束问卷[7-9],初步形成量表的9个评估指标和32个评估条目。请8名精神科护士对量表进行可读性评价，删除意思重复、有歧义及不相关的条目。邀请5位副高及以上职称的精神科护理专家和主任医师对问卷进行讨论、评定和修改，最后，从精神科病房选取50名护士进行预调查，主要在语言理解方面进行调整修改，量表内容未做实质性变动，形成最终的量表，共9个评估指标和27个评估条目。

1.2.3 资料的收集与分析 保护性约束评估量表共发放234份，回收率为100%，有效率为100%。采用SPSS 21.0进行数据的处理与分析。通过对两组资料的组内相关系数分析，评价量表的内部一致性信度和评定者间信度。内容效度采用内容效度指数作为量化指标，邀请来自三级甲等医院的5名专家评价其内容效度，包括3名精神科主任医师，2名精神科护理专家。5名专家均为高级职称；博士1名，硕士1名，本科3名；工作年资20～38年。内容效度采用4分法评定，即“不相关”计1分，“有些相关”计2分，“相关”计3分，“非常相关”计4分。

2 结果

2.1 保护性约束评估量表 通过查阅国内外文献，对精神专科医院临床医护人员进行深度访谈，专家咨询等方法确定了保护性约束评估量表。该量表属于他评量表,采用Likert 4级评分法，任一因子分为3分时，需报告医生，遵医嘱实施保护性约束,2分以下时需加强观察。当患者有骨折、皮肤损伤、心脑血管病史时，注意约束的方法和力度，避免在患处约束，并加强观察。研究期间，共有216名患者被实施约束。详见表1。

2.2 身体约束主要原因调查情况 见表2。

2.3 保护性约束评估量表的内容效度 本研究采用专家内容效度指数(Content Validity Index，CVI)评价问卷的内容效度，包括条目水平的CVI(item-level CVI，I-CVI)即该条目评分为3或4的专家人数除以参评的专家总数，以及量表水平的CVI(scale-levelCVI，S-CVI)即所有条目I-CVI的均数。结果显示，问卷的 27个条目 I-CVI的范围为 0.80～1.00；S—CVI为0.98。

表1 精神科保护性约束评估量表内容及评分标准

2.4 保护性约束评估量表的信度 内部一致性信度：量表总的Cronbach’α系数为0.856，各维度的Cronbach’α系数为0.726～0.938。评定者间信度。2017年9月至2018年1月选取234名精神疾病患者作为调查对象，两名精神科护士同时用保护性约束评估量表对234名患者进行背对背评估，运用SPSS 21.0统计软件包对数据进行处理，两次检测总分评定者间信度 Pearson 相关系数为 0.987（P＜0.01）。

表2 保护性约束主要原因

3 讨论

3.1 量表的意义 保护性约束一方面是精神科一种特殊的护理手段,另一方面也极易被滥用,如约束率高、约束时间长的问题，不仅影响医疗质量,还有可能侵犯患者的合法权益。有研究[10]指出临床工作中精神科护士在实施保护性约束时多感压力大。为确保患者及周边环境安全，护士对保护性约束常过多依赖，所以在临床上正确使用身体约束对提高护理质量具有至关重要的意义。目前国内精神科在采取保护性约束措施前尚无用于身体约束的评估量表，本量表参考精神卫生法关于身体约束的使用标准,在患者精神症状、异常行为及躯体状况等方面有准确及全面的描述，为身体约束提供了简单、可行、量化的应用与观察指引，以减少不必要的约束或避免约束不及时。若评估结果不建议约束，护士应采取其它替代方法，以减少相应的不良后果。

3.2 效度分析 本研究采用内容效度进行效度检验。量表在编制前查阅了国内外精神科护士实施保护性约束时的评估状况，分为9个评估指标进行定义，并且严格按照定义筛选条目，较全面反映了精神科护士进行身体约束的评估内容。同时邀请了5名精神科临床领域专家对量表增删修改。研究结果显示各条目水平I-CVI的范围为0.80～1.00；量表水平SCVI为0.98。 通过对条目的修正和完善，使量表简明、扼要、语言通俗易懂、内容明确，评估用时短，便于精神科护士使用，因而可认为本量表具有较好的内容效度。

3.3 信度分析 信度是反映评估工具的一致性和稳定性的指标。评估工具的信度越高，表示测量结果的可信程度越高[11]。本研究总的Cronbach’α系数为0.856，各维度的 Cronbach’α 系数为 0.726～0.938，说明量表具有较好的内部一致性信度，另外，评定者间信度较高，相关系数为0.987，说明两名不同的测量者的结果有非常大的相关性。表明采用精神科保护性约束评估量表评估身体约束的必要性时，不同评定者间具有较高的一致性。

4 小结

本研究对精神科保护性约束评估量表进行了信效度分析，结果表明量表具有良好的信效度。该量表针对精神科护士实施保护性约束前的评估内容而研制，并且条目简单，使用方便，评估用时大约2～3 min，使精神科护士实施保护性约束前短时间内记录患者表现。本研究的观察对象是天津市某三级甲等医院的234例精神病患者，建议今后扩大样本量进一步检验问卷的信效度，并进一步评价保护性约束评估量表的应用效果。