JCI标准下手术/有创操作安全核查流程再造与应用＊

刘 丹 姚成立 吴柱国 林清惠

（1.漳州正兴医院，福建 漳州 363000；2.东莞台心医院）

手术/有创操作安全核查是美国医疗机构评审国际联合委员会制定的《医院评审标准》（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals，简称JCI标准）中国际患者安全目标（International Patient Safety Goals，IPSG）的重要内容之一[1，2]。我院于2016年11月通过评审，被授予JCI标准认证医院。在创建过程中严格按照JCI标准修订手术/有创操作安全核查制度、再造流程，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 在启动创建JCI标准认证医院的工作后，按JCI标准的章节进行分工，选拔章节负责人，严格按照IPSG.4“确保正确的手术部位、操作和患者”[1]，深入解析其目标、标准、含义和衡量要素，查找现行制度及流程的缺陷与不足，进行根因分析 （Root Cause Analysis，RCA）。

1.1.2 参照世界卫生组织 （WHO）发布的《Surgical Safety Checklist》[3]，修订《手术/有创操作安全核查制度》、《手术/有创操作安全核查表》及流程再造，同时建立了量化考核的督查模式，确保有效落实及持续改进。

1.1.3 设定院内手术/有创操作的区域，包括：住院部手术室；门诊手术室；导管室；放射科；功能检查科；内镜中心；门诊口腔科；门诊耳鼻喉科；病房等。

1.1.4 开展以问题为导向的专项培训，组织拍摄、制作了8部不同场景的 “手术/有创操作安全核查视频教材”，深入科室，模拟场景，实地演练，人人过关。

1.1.5 应用PDCA循环管理方法，建立了护理部、医务科，二级临床学科的大小循环相套，共同围绕着实现IPSG.4目标，协作分工、相互促进。

1.2 方法

1.2.1 基本要求

1.2.1.1 实施精细管理，全程无缝对接。由临床科室的医护人员在术前做好准备工作，包括：配戴腕带、完善病历、知情同意书、手术风险评估、手术部位标记、影像学资料、药品等；将患者送至手术室/有创操作室进行交接时，核查信息，确认资料，双人签字，保证护理工作的可及性、连续性及完整性[4]。

1.2.1.2 统一核查原则，设立改进目标。借鉴其他医院的经验[5]，制定《医院手术分级/有创操作目录》，凡列入目录内的手术和有创操作项目均须执行安全核查；设立目标值为执行率100%、合格率100%。

1.2.1.3 固定核查人员，确定责任主体。明确参与人、主责人、发起人及主导人；未取得执业资格证、未办理执业注册者，不得参与安全核查。

1.2.1.4 设定核查时机，规范核查流程。把握核查的时间节点，按照步骤逐项核查；统一核查用语，采用提问→回答所提问题→回答 “核对正确”的规范性语言；主动邀请患者或家属参与核查工作。

1.2.1.5 同步填写表单，及时签名确认。按照顺序，边查边填，三方确认后分别签名，按时归档，纳入病案管理。

1.2.2 手术安全核查

1.2.2.1 麻醉实施前，启动Sign In（入室核查）。由麻醉医师发起、主责并主导，手术医师、护士参与，依次核查：患者姓名、性别、出生日期；手术方式；手术部位与标识；手术知情同意；麻醉知情同意；麻醉方式；麻醉设备安全性；皮肤完整性；术野皮肤准备；静脉通道建立；患者过敏史；抗菌药物皮试结果；术前备血情况；假体、体内植入物、影像学资料等内容。

1.2.2.2 手术开始前，启动Time Out（术前暂停）。由手术医师发起、主责并主导，麻醉医师、手术护士及整个手术团队共同参与，依次核查：患者姓名、性别、出生日期；手术方式；手术部位与标识；预计手术时间；预计失血量；手术关注点；麻醉关注点；物品灭菌情况；仪器设备；术前术中特殊用药；预防性抗生素使用；相关影像学资料等内容。

1.2.2.3 患者离开手术室前，启动Sign Out（离室前核查）。由手术护士发起、主责并主导，手术医师、麻醉医师参与，依次核查：患者姓名、性别、出生日期；实际手术方式；术中用药、输血；清点手术用物；确认手术标本；检查皮肤完整性；检查各种管路（中心静脉通路、动脉通路、气管插管、切口引流管、胃管、尿管等）；确认患者去向等内容。

术后若发生低血压,应尽快实施扩容治疗。若血压无法很快恢复正常,应该静脉滴注去甲肾上腺素,直到恢复正常血压。

1.2.3 有创操作安全核查 需要麻醉医师参与的有创操作，按照手术安全核查的三个步骤执行；不需要麻醉医师参与、或仅有一位操作医师时，须执行Time Out程序，可邀请护士参与，并填写《有创操作安全核查表》。

1.2.4 统计学分析 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分比表示，并进行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对创建JCI标准认证医院之前，手术/有创操作安全核查时执行率低、合格率低的缺陷进行RCA，其根本原因是制度不健全、流程不规范、培训不到位、落实不得力、考核不严瑾及绩效未挂钩；创建JCI标准认证医院之前、创建初期及创建后期3个阶段中的原因分析，见表1。

表1 手术/有创操作安全核查执行率、合格率低的RCA（例）

2.2 分别选取创建JCI标准认证医院之前、创建初期及创建后期3个时间段，采取定期、按比例、随机抽取的方式，进行现场实地、实时及全过程追踪式检查。通过三轮PDCA循环，手术/有创操作安全核查的执行率、合格率显著提高，见表2。

表2 PDCA循环实施前、后手术/有创操作安全核查情况［n（%）］

3 讨论

3.1 IPSG.4的重要价值及意义 JCI标准始终坚持“以患者为中心”，以保障患者安全为目标，以提高医疗质量为宗旨[6]。手术/有创操作安全核查是IPSG的六项重要内容之一，早在1998年第一版的JCI标准就包含其中[7]。美国围手术期注册护士协会（Association of Perioperative Registered Nurses,AORN）从2004年6月14日开始，每年发起一次“全国术前暂停确认日”（National Time Out Day）活动，今年是第13次，旨在提高手术安全意识，确保患者安全。在JCI标准中“机构和临床伦理准则”的章节里，将不执行Time Out列入“不顾及后果的行为”，提升到伦理管理的高度来对待，要求医院对此确立“零容忍政策”[1]。而且，在JCI标准认证评审过程中，实行一票否决制，即专家现场评审时，如该项检查不合格，则导致整个评审无法通过[1]。

3.2 实现IPSG.4的措施及成效 我院在创建工作中，按照PDCA管理工具的四个阶段、八个步骤，开展RCA，查找问题，摸清现状，制定方案，设立目标，限期整改。在计划阶段（Plan），重新修订制度、再造流程，设立量化考核模式。开展强化培训，使医护人员知道为什么要建立新的制度和流程，如何按标准、规范、流程执行。在实施阶段（Do），明确任务，责任到人，重点把握安全核查的“五固定、五确认、五告知、三步骤”。“五固定”，即：固定参与人、责任人；固定发起人、主导人；固定时间节点、步骤；固定表单、内容；固定提问语言、回答方式。“五确认”，即：确认患者身份；手术方式；手术部位；医疗文书、植入物及仪器设备；手术室、或操作场所。“五告知”，即：向患者及或家属告知诊断；手术方式；手术部位；操作者；风险及签字。“三个步骤”，即：麻醉实施前（Sign In）；手术开始前（Time Out）；患者离开手术室前（Sign Out）。每一个步骤、环节、项目核查无误后方可进行下一步核查，不得出现跳跃式核查、不得遗漏核查项目、不得提前填写表单及签字。在检查阶段（Check），主要是由护理部、医务科及质量控制办公室派出专员定期深入科室督导检查，及时发现问题、现场纠正，按照标准量化考核，并将结果纳入绩效管理。在改进阶段（Action），主要是总结经验、吸取教训、引以为戒、奖优罚劣及持续改进，进入下一轮PDCA循环，形成医疗质量安全管理的螺旋式持续上升。

因此，以JCI标准为准则，修订手术/有创操作安全核查制度、再造流程，应用管理工具，创新管理方法，大大提升了执行率、合格率，有效杜绝了手术/有创操作时患者、部位及操作发生错误，确保患者医疗安全。