术后经口气管插管暂时性失语患者的心理体验

方登星 侯晓营 潜 艳 董翠萍

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

患者术后在机械通气期间，由于经口气管插管导致暂时性失语，无法用言语表达自己的需求，而发生躁动、恐惧等一系列心理不适，其状态经常会妨碍常规治疗，甚至发生患者自我伤害等不良事件，以非计划性拔管常见[1]，影响患者疾病的转归和预后。为了解患者在机械通气过程中的心理体验，对术后计划性拔除经口气管插管的14例患者进行深入访谈，了解患者的真实心理体验，为实施针对性心理干预，解决患者需求提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取我科2017年9-10月术后经口气管插管的患者14例，待其计划性拔除气管插管病情稳定后进行访谈。纳入标准：①年龄≥18岁，均无宗教信仰，知情同意，自愿参加本研究者；②机械通气时间≤6小时；③术后麻醉清醒，意识清楚，能配合护士；④计划性拔除气管插管后精神和记忆力正常，能用言语表达真实感受；⑤首次手术和首次行经口气管插管患者。研究以受访者的资料重复出现且不再有新的主题呈现为标准[2]。将汉密尔顿焦虑量表（HAMA）用于正在接受有创机械通气患者焦虑状态的评估，参照ICD-10中“F06.4器质性焦虑障碍”的诊断标准：HAMA评分7～13分为可能有焦虑，14～20分为肯定有焦虑 （轻度），21～28分为明显焦虑（中度），≥29分为严重焦虑（重度）[3]，此研究中患者的HAMA评分由两名访谈者观察采集得出。受访者基本资料见表1。

表1 受访者基本资料（n=14）

1.2 研究方法

1.2.1 伦理问题 访谈前向受访者说明研究的内容、目的和方法，并承诺以编码代替姓名，取得受访者理解和同意，受访者同意访谈者在访谈过程中全程进行录音和简单笔录，访谈内容妥善保管，录音及笔录信息在研究结束后即销毁。整个质性研究过程都严格遵守伦理学要求[2]。

1.2.2 资料收集方法 2017年9-10月由研究者 （注册中华人民共和国护士资格证者）本人，采用质性研究中的现象学研究，围绕访谈提纲以面对面、半结构深入访谈的形式进行资料收集，访谈时间14～31 min（M=23 min）。访谈时间选择护士（下班后45 min）和患者（患者同意和非操作状态下）均方便时，对每位受访者分别进行1～2次访谈。第1次访谈为患者术后计划性拔除气管插管状态稳定时，第2次访谈在患者病情稳定转入普通病房后，除反馈上一次的内容外，再澄清一些不明确的信息。访谈地点，第1次访谈为ICU病床旁，第2次访谈则选择氛围轻松、安静、不被打扰的房间进行，保持室内光线柔和，访谈者语气温和，以帮助受访者减轻紧张感，适应访谈角色，确保研究结果的真实性。根据研究目的、既往文献，结合临床专家意见制订访谈提纲，在访谈过程中，访谈者根据访谈提纲指引和受访者实际情况，对提问顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问，不对受访者施加任何诱导或干预，对受访者的任何语言予以尊重，不加评判[2]。每次访谈结束后，当日及时将录音内容转化为文字。访谈提纲主要问题有：您术后清醒，知道自己在哪里吗？术后经口气管插管呼吸机辅助通气时，给您带来怎样的感受？给您最深刻的不适感有哪些？如何看待身体约束？护士猜测您的需求时，正确和错误的都有哪些？对术后经口气管插管患者的照护，您对护士有什么想说的吗？逐步深入提问，访谈中全神贯注地聆听，适时推进问题，避免强化受访者讲述的内容。

1.2.3 资料整理分析 访谈结束后4 h内，及时整理笔录信息，转抄录音并打印。采用Colaizzi（1978）关于现象学资料的七步分析法[4]分析访谈资料。访谈者反复阅读所形成的文字资料，逐字逐句分析其含义并进行分类整理，回忆访谈时的情形反复听取录音，通过受访者语气、语速和情感变化进行分析。对资料详细的分析和推理，发现每位患者对经口气管插管时的心理体验和侧重点不同，但也有其共性部分，访谈者将这些共性部分以自己的语言归纳成本研究的主题。

1.2.4 质量控制 受访者在术前未知访谈内容和人选，第1次访谈受访者为术后计划性拔除气管插管状态稳定后，护士讲明目的和方法，签署知情同意书，再进行访谈，第2次访谈则为患者病情稳定转入普通病房后进行，访谈者对访谈内容和受访者情感进行反复连续分析，以提高资料的信度和效度，确保结果准确。

2 结果

通过对14例术后经口气管插管呼吸机辅助通气并计划性拔除气管插管患者的转录稿的编码、摘录、解释，提炼出管道刺激导致疼痛引起煎熬感、保护性约束带来的自尊心受创、麻醉清醒后对陌生环境的恐惧感、无法配合呼吸机辅助通气仍感呼吸困难的焦虑感4个主题。

2.1 管道刺激导致疼痛引起煎熬感

2.1.1 气管插管 所有受访者均表示，经口气管插管使口腔有异物感，口腔胀痛，在不知情的情况下，采用摇摆头部摆脱插管。患者1、4：“嘴巴里有根管子，不知道是什么，喉咙好疼，总想把它吐出来，但是我怎么都吐不出来，护士跟我说不要吐，但我控制不住，那段时间太煎熬了。”患者2、11：“这个管子插在嘴巴里，让我想呕吐，但又呕不出来，太难受了。”患者6：“我无法适应嘴巴里的这个管子，不清楚它的作用，我想摆脱它，但是我觉得我越反抗越难受……然后我实在没有力气了，护士告诉我，把精力用在呼吸上。”气管插管经口插入，再经过气道敏感的会厌及声门，患者感觉喉咙胀痛，干呕。研究[5]显示，当人感觉自身可能存在危险，本能利用自身的防卫机制，有可能放大应激源对自身的影响，从而产生“耗竭”的心理结局，不易产生正性成长。 患者 1、2、4、6、11 认为气管插管已对自己产生威胁，而发生抵抗表现，通过护士的正确引导，他们最终能积极配合呼吸机辅助通气。

2.1.2 尿管 尿管均为术前置入，使患者能术前适应尿管的刺激。因膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感，任何异物及炎症的刺激都可引起尿急，以及下腹部、会阴部的不适[6]。 患者 3、9：“当时我特别想小便，又疼，也说不出来，就用手扯着尿管，可能护士以为我要拔尿管吧，立马把我手摁住了……”患者5：“最疼的就是这个尿管了，上的时候就很疼，里急后重的感觉，我举起小拇指示意小便解不出来，护士给我热毛巾敷了小腹，这才不那么难受了。”

2.1.3 胸部引流管 有文献报道，在所有管道刺激中，尤以胸腔闭式引流管的刺激最为严重[7]。患者1、2、9：“术前看到过同病房的病友，每天提着两个胸瓶，问他们疼不疼，他们都说还好，轮到我自己了，躺床上身子也不敢动，嘴巴里的管子也不舒服……”患者7、10：“就感觉左（右）边疼的厉害，想动一下，护士看我在动，就问我怎么了，猜了很久才猜对我伤口疼，然后给我用了止痛药……”

2.2 保护性约束带来的自尊心受创

2.2.1 自尊心受到威胁 绝大多数受访者，尤其是年纪较大的患者认为身体约束的护理行为伤害了他们的自尊心和产生了屈辱感。患者5、11：“给我印象最深刻的就是手不能动，我这么大年纪了，你们把我手绑着，像犯人一样……”患者8：“两只手这样绑着，我觉得自己一点尊严都没有，任你们宰割的感觉。”患者12：“我知道你们这叫……保护性约束，保护了我们啥呀？像个待宰的羔羊……（摇头）”主观上，护士是从保障患者安全的角度出发，决定对患者实施身体约束[8]，但客观上，患者会因此产生负性情绪。

2.2.2 希望得到帮助 受访者在被约束期间，特别希望得到护士的关注和关怀，医护人员应多一点时间给予患者语言上的鼓励和支持。患者1、14：“我是清醒的，嘴巴里有一根管子插着难受，手也被捆着，如果护士能多跟我交流一些，鼓励一下我，我说不定能好受一点。”患者5、14：“护士好忙，在我旁边走来走去，希望能抽出一点时间看看我。”患者7：“当时我很想抓痒，但是我表达不出来，这个要求可能也不好猜，我做了抓的动作，护士才明白过来。”

2.3 麻醉清醒后对陌生环境的恐惧感

2.3.1 恐惧与躁动 受访者术前对ICU环境未知，患者清醒睁眼后，发现自身处于完全陌生的环境，刺眼的灯光，仪器的报警声，使患者产生恐惧，管道的不适感而发生躁动。患者3、9：“我记忆最深刻的就是睁眼后很害怕，我根本不知道你们ICU是什么样子的，我睁开眼睛，身边的人、物我都不认识，当时很害怕。”患者13：“刚开始知道自己得这个病的时候，沮丧了很久，还是家里人鼓励才来手术的，我醒了一睁眼，非常害怕，很难受，不知道自己在哪里，一直在挣扎，护士让我配合，我无法控制自己……”患者3、9在表述中，同时说了两次“害怕”，可见陌生的环境对于他们极易产生恐惧感。

2.3.2 哭泣与逃避 受访者存在性格上的个体差异，尤其是女患者，和心理素质较差的患者，清醒睁眼后感觉委屈开始哭泣，甚至逃避。患者1：“我性格很内向，平时有任何事情我都不爱跟别人说，（语速变慢）睁开眼睛家人不在身边，手不能动，又不知道自己在哪儿，我就觉得很委屈，就开始掉眼泪了……”患者10、13：“不知道自己在哪里，也不知道手术做了吗，很难受，就一直挣扎，护士让我好好跟着仪器呼吸，我控制不住自己，就着急的哭起来了……”患者11：“我们谈点别的吧……”

2.4无法配合呼吸机辅助通气仍感呼吸困难的焦虑感 本研究受访者均为首次手术，首次行经口气管插管的患者，许多受访者因无法配合呼吸机辅助通气，人机对抗，仪器报警，而产生恐慌。患者1、9、14：“我不停的吐管子和咳嗽，机器就在不停的嘀嘀叫，我很慌张，护士给我吸痰后让我配合仪器，它送气我就吸，但是送气我能吸进去，可我吐气吐不出来，有一种快要死掉的感觉。”患者13：“我的许多学生因成绩不好会十分焦虑，我很怕他们抑郁，所以就经常和他们聊天，我很明白那种焦急的感觉，（点头）那个时候更希望能有个人来鼓励自己，你们医学术语是不是有个词叫濒死感，就是那种感觉。”

3 讨论

3.1 完善经口气管插管宣传资料，加强相关宣教。此次研究发现，绝大多数受访者对术后经口气管插管的概念和注意事项不了解或未知，部分护士在患者清醒后为其进行宣教，患者很难接受相关信息和配合呼吸机辅助通气，极易增加患者心理不适感和不良事件的风险,加之ICU是患者术后经口气管插管呼吸机辅助通气的重要场所，在普通病房，除发生抢救外，患者很难遇见和接触经口气管插管的现象和操作，因而需要完善经口气管插管的宣传资料，使患者提前有所了解，减少患者术后发生心理不适感和不良事件的几率。

3.2 加强对患者的心理干预，注重人文关怀。在患者呼吸机使用期间，访谈者了解到14例患者在HAMA评分中，仅2例患者属轻度焦虑，其余12例患者均为中度焦虑，其中患者1、9、13、14的HAMA评分接近重度焦虑。由此可见，医护人员在忙于操作各种仪器，执行各种基础护理及抢救治疗工作，与患者处于非语言交流的工作状态，久而久之，就呈现出人文关怀匮乏[1]，患者清醒后，对身边事物非常陌生，ICU护理人员应及时给予解释工作，语气温和，重点关注患者的情绪和行为变化，增进患者身心舒适，提高患者计划性拔除气管插管成功率。

3.3 尊重患者，建立有效的沟通应对方式和情感支持。此次研究中，有7例患者谈及被约束期间的感受，观念较侧重于心理状态，而未理解被约束的目的，不能够对其进行正确评价和有效应对，同时希望得到支持和鼓励。为此，ICU护理人员应重视患者对身体保护性约束的认知，改善患者的心理状况，提高患者的承受和应对能力。虽然患者术前在医生的解释后，已签署身体保护性约束知情同意书，但在术后仍需帮助患者解决期望和现实的冲突，建立成熟的心理防御机制和积极的应对方式，提高其应对能力，支持和鼓励患者，建立有效的情感支持。

3.4 总结术后经口气管插管呼吸机辅助通气暂时性失语患者心理不适的影响因素，构建合理的支持途径。通过对本研究14例患者的访谈，首要的不适感为管道刺激导致疼痛引起的煎熬感，其次为保护性约束带来的自尊心受创，为此，患者清醒后及时给予心理支持，用闭合式提问询问患者需求，以“是否疼痛？”为首，及时给与患者止痛措施。利用图片等形式增加护患沟通正确率，达到护患相互理解的目的，最终提高计划性拔除气管插管成功率。

4 小结

通过对14例术后经口气管插管暂时性失语患者心理体验的现象学分析，将患者术后心理体验归纳为4个主题：管道刺激导致疼痛引起煎熬感、保护性约束带来的自尊心受创、麻醉清醒后对陌生环境的恐惧感、无法配合呼吸机辅助通气仍感呼吸困难的焦虑感。并提出相应建议。本研究中仍存在一些不足之处，虽然研究者尽可能地以客观的态度记录和描述资料，但仍不能完全排除主观因素的影响，另外，进行必要的针对性心理干预和支持途径，可产生患者积极配合的正面效果，有效提高患者计划性拔除气管插管成功率。