钝针扣眼穿刺法在血液透析治疗中的应用

李长青　郑璇萍　陈美珍　吴小妹　黄庆举　沈锐彬

【摘要】 目的：探讨钝针扣眼穿刺法在维持性血液透析治疗中的应用。方法：选择笔者所在科室60例患者分成试验组和对照组。试验组采用钝针扣眼穿刺法，对照组采用普通内瘘针，用以往的区域和绳梯穿刺法。历时9个月，统计两组记录的并发症做统计学处理。结果：两组统计的感染例次和血流量、静脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而试验组失误率、渗血、动脉瘤、内瘘狭穿、血栓形成、痛感评估等优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：钝针扣眼穿刺法可有效减少内瘘并发症的发生，减轻患者痛苦，改善手臂美观，值得行内推广应用。

【关键词】 血液透析； 动静脉内瘘； 钝针扣眼穿刺法； 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.078 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）11-0159-02

Application of Blunt Needle Buttonhole Puncture Technique in Hemodialysis/LI Changqing，ZHENG Xuanping，CHEN Meizhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（11）：159-160

【Abstract】 Objective：To explore the application of blunt needle buttonhole puncture technique in maintenance hemodialysis.Method：60 patients were divided into the testing group and the comparison group.The testing group used the blunt needle buttonhole puncture，while the comparison group used the normal fistula needle on the original area with rope ladder puncture method.After 9 months，the complications were recorded and did the statistics.Result：There were no obvious differences in infection，blood flow and intravenous tension between the 2 groups，which had no statistical significance（P>0.05）.However，the rate of failure，capillary hemorrhage，aneurysm，fistula narrow，thrombogenesis，pain assessment in the testing group were better than those in the comparison group，which were significant for statistics（P<0.05）.Conclusion：Blunt needle buttonhole puncture is effective in reducing the happening of internal fistula complications，relieving the patients pain and improving the hand skin appearance.It is worthy of recommending in the field of hemodialysis.

【Key words】 Hemodialysis； Internal arteriovenous fistula； Blunt needle buttonhole puncture； Complication.

First-authors address：Chaozhou Beidou Kidney Disease Hospital，Chaozhou 515000，China

动静脉内瘘是血透患者的“生命线”[1]。如何保护和尽可能延长它的使用时间是从事血透工作的护理人员不断努力探索的技术。笔者所在科采用了钝针扣眼穿刺法，收到了一定的效果，受到患者的支持和接受，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月-2017年6月笔者所在科室收治的维持性血透患者60例，排除急危重症患者和拒绝配合患者，并征得医院伦理委员会批准，征得同意实施患者，说明使用钝针采取扣眼穿刺方法。其中：男34例，女26例，年龄22～64岁，平均（49.8±14.2）岁，透析时间3个月～6年，选择较肥胖患者，内瘘隐现，皮下组织较厚的30例为试验组，实施锐针扣眼穿刺。对照组另选普通患者30例。两组的基础疾病和年龄、透析龄状况比较，差异无统计学意义（P>0.05），均具可比性。

1.2 方法

实践小组分成两组，分别为试验组和对照组，两组各由4名有经验的护士负责。两组护士其工龄、穿刺技术无特殊差异。试验组采用钝针扣眼穿刺法，制定穿刺实施计划和操作流程，选择确定穿刺部位，画出血管标识图，建立每次穿刺记录个案登记簿；对照组采用以往区域和绳梯穿刺法。

试验组具体实操方法：穿刺者应戴口罩和无菌手套，选择确定进针部位，并在内瘘肢体下面垫无菌巾，用聚維碘消毒液对进针部位（以穿刺点为中心8～10 cm）进行消毒。消毒完成后，使用锐针穿刺，针体与皮肤呈25°～30°角，从血管右外侧缘进针，在皮下潜行0.5 cm后进入血管，见血流即放低角度，再平行推进少许，固定好针翅，然后在距穿刺点10 cm处用胶布固定针头软管，使之形成拱桥状（双保险固定），防止脱针发生，完成第一次穿刺。以后每次穿刺，应按先湿化消毒→去痂→再常规消毒→实施穿刺的程序操作，穿刺过程遵循“四同”原则，即同一进针点，同一角度，同一深度，手臂保持同一姿势。在连续实施8～12次穿刺，隧道形成后改用钝针穿刺，即从去痂后的针眼处进针，沿隧道轻轻推进，针体即可进入血管内。在此应强调的是钝针扣眼穿刺法在皮肤消毒和去痂时严格执行无菌操作是至关重要的，预防感染绝对不能忽视。两组观察记录内容相同，即血流量、静脉压、感染例次、疼痛程度（采用0～10疼痛数字评分量表NRS对患者进行动态评分）、渗血率、穿刺失误率、动脉瘤形成、血管狭窄、血栓形成等。收集9个月的记录资料进行分析。

1.3 统计学处理

所有数据用SPSS 17.0统计软件进行数据统计，正态计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗中的血流量、静脉压、针扣感染比较

两组患者血流量、静脉压、针口感染率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者穿刺失误率、渗血发生率及打针时疼痛评分

试验组穿刺失误率及渗血发生率、疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者内瘘并发症比较

钝针组（钝针扣眼穿刺法）比对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 彩色多普勒成像比较

试验组：有1例内瘘扣眼处轻度扩张，2例内瘘血管壁呈增厚状态，轻度狭窄现象，流速增加1倍。

对照组：（1）瘤样扩张9例；（2）内瘘狭窄10例，合并扭曲2例，狭窄处花样混杂血流信号，流速明显增快，是狭窄远端血流的10倍；（3）血栓和内膜片6例，并有窃血现象。

3 讨论

3.1 目前内瘘穿刺法

有扣眼法、区域法和绳梯法[2]。钝针扣眼穿刺法与锐针区域穿刺和绳梯法穿刺的比较：（1）钝针扣眼穿刺法的优势在于钝针针尖呈椭圆形，且无锐利的切割面，穿刺时不会损伤隧道周围组织；而进针处是从去痂后的扣眼进入，沿皮下隧道推进达至血管内。（2）钝针扣眼穿刺成功率比锐针高，钝针不易穿破血管，即使发生常见的失败原因，即进入假隧道，找不到血管的入口，仍可重新使用锐针几次，不会造成内瘘管的损伤致血肿而影响下次穿刺。锐针区域穿刺，由于反复在一个区域穿刺，无皮下隧道，致使局部皮肤变薄，血管扩张，形成动脉瘤，当动脉瘤形成后，血流产生旋涡，旋涡使血管瘤近端血管内膜增厚，导致管腔狭窄，管腔狭窄又可使血管瘤进一步加重。两者相互因果，最终导致内瘘血栓形成闭塞[3]。（3）绳梯穿刺法受到患者血管条件的限制。钝针扣眼穿刺法对血管长度要求不高，尤其适用于老年人肥胖等疑难血管条件，无须轮流更换穿刺部位，达得在血管条件差的患者中应用[4]。

3.2 NRS量表评分情况

根据穿刺法与疼痛的评分[5]，和穿刺时疼痛情况表2可以了解到，患者对钝针扣眼穿刺法与锐针区域穿刺和绳梯法穿刺穿刺时的感受是不一样的，运用钝针扣眼穿刺法，进针时几乎不痛，相关分析显示内瘘穿刺疼痛程度与抑郁呈低度正比[6]。而且在手臂美观上明显得到改善。

3.3 钝针扣眼穿刺法选择病例要求

钝针扣眼穿刺法在病例选择上有一定的要求，（1）糖尿病没控制好的患者。（2）内瘘处皮肤完整性受损，皮肤经常过敏或真菌感染的患者。（3）老年患者皮下组织变薄，内瘘管硬化滑溜溜患者，很难形成隧道。（4）不选动脉瘤已经形成，凝血功能障碍患者。

3.4 并发症和成功率比较

从表2表3中可看到：渗血率和失误率、动脉瘤、血管狭窄等，钝针组明显减少。国内文献报道，运用钝针扣眼穿刺法，动静脉内瘘并发症明显低于区域法，可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。

血液透析是慢性肾衰尿毒症患者赖以长期生存的一种治疗手段，而血管通路是血透患者进行有效透析的前提和基础，自体动静脉内瘘由于方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点，成为血液透析患者的第一选择[7]。笔者所在医院血透中心现有维持性透析门诊患者220例，其中约85%以上是动静脉内瘘为透析通路，动静脉内瘘是透析患者必备永久的“生命线”，以往运用的内瘘穿刺法穿刺时疼痛难忍，并发症多，而且手臂上会出现有大小不等的皮肤变黑的血管瘤，增加了患者的心理负担，从而影响患者治疗效果。因此，运用钝针扣眼穿刺法，是解决上述问题的比较科学的内瘘穿刺法，也是目前防止内瘘闭塞及血管瘤形成的最佳方法[8]。Struthore等[9-10]通过对使用扣眼法的大量患者调查，发现他们更偏向于扣眼穿刺法。

参考文献

[1] Vascular Aceess worn Group.Clinical practice，guidelines for vascular access[J].AMJ Kidney Dis，2006，48（suppl 1）：S248-273.

[2]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：上海医科大学出版，2001：133-136.

[3]戴琳峰，唐莹.两种血管穿刺法对透析血管通路狭窄发生率的影响[J].解放军护理杂志，2009，26（8）：30-32.

[4]沈卫利，沈丹琴.钝针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘穿刺中的应用 [J].当代护士学术版：中旬刊，2014（3）：126-127.

[5]宗志華，浅谈钝针扣眼穿刺法在血液透析动静脉内瘘穿刺中的应用，中国医学人文2015第11期

[6] Figueredo A E，Viegas A，Monteiro M，et al.Research into pain perception with arteriovenous fistula（avf） cannulation[J].Journal of Renal Care，2008，34（4）：169-172.

[7] And R L，yevzlin A S，Lvanovich P.Vascular access and parcient outcomes in hernodialysis：guestious auswered inrecent litera-ture[J].Artis Orgians，2003，27（3）：237-241.

[8] Hashmi A，Cheema M Q，Moss A H.Hemodialysis patient`experience with and attitudes toward the buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation[J].Clinical Nephrology，2010，74（5）：346-350.

[9] Struthers J，Allan A，Peel R K，et al.Buttonhole needling of ateriovenous fistulae：a randomized controlled trial[J].Asaio Journal，2010，56（4）：319-322.

[10] Castro M C M，silva C F，souza J M R，et al，Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle[J].Jornal Brasileiro de Nefrologia，2010，32（3）：281-285.

（收稿日期：2017-10-17）