椎管内麻醉对老年骨科患者术中应激反应及术后认知功能的影响

金明　陈叶

【摘要】 目的：探讨椎管内麻醉对老年骨科患者术中应激反应及术后认知功能的影响。方法：回顾性分析84例2016年5月-2017年6月于笔者所在医院骨科行手术治疗患者的临床资料，按照麻醉方式分为观察组（44例，行椎管内麻醉）和对照组（40例，行全身麻醉），观察两组患者麻醉前（T0）、行切皮时（T1）、行切皮后1 h（T2）及术毕拔管时（T3）4个时刻血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、β-内啡肽（β-EP）和血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平，并对术前及术后6 h患者认知功能进行评价。结果：T1、T2时刻，两组患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均显著高于T0，且观察组各应激反应指标水平显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6 h，两组患者MMSE评分均低于术前，且对照组MMSE评分显著低于观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：骨科老年术中采用椎管内麻醉能明显减轻患者应激反应，对术后早期患者认知功能影响较小。

【关键词】 椎管内麻醉； 老年； 骨科手术； 应激反应； 认知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）11-0032-02

我国骨科住院患者中老年人所占比例高于30%，严重影响其晚年的生活质量及幸福感。手术是骨科常用的治疗手段，但因老年患者常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，心脏、肝脏等器官功能及代偿能力有所衰退，对术中操作及麻醉的耐受能力降低，继而术中会出现较为明显的应激反应，并会对术后患者认知功能造成一定的影响[1-2]。因此，选择恰当的麻醉方法是降低手术风险、提高患者预后的关键。本文采用椎管内麻醉方法对笔者所在医院骨科老年患者实施麻醉，并与全身麻醉进行比较，旨在探讨此两种麻醉方法对老年患者术中应激反应及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所纳入84例研究对象均为2016年5月-2017年6月于笔者所在医院骨科接受治疗并择期进行手术的患者，对患者资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）术前意识正常；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅲ级者[3]。排除标准：（1）有神经及精神系统疾病史者；（2）患自身免疫性疾病者；（3）术前长期服用镇静药物者。回顾性分析患者的临床资料，根据麻醉方式分为观察组（椎管内麻醉，44例）和对照组（全身麻醉，40例）。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。两组患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

两组患者入手术室经常规消毒后开放外周静脉通路，对心律、血氧饱和度、平均动脉压等生命体征进行监测。（1）对照组实施全身麻醉：静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg；随后连接麻醉机通气，将呼吸参数设置为：潮气量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，氧流量1 L/min。手术期间根据患者麻醉深度调整麻醉药浓度。（2）观察组实施椎管内麻醉：常规消毒后于患者L3～4椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺完毕后改变患者体位为平卧位，给予0.5%布比卡因1 ml试验量，观察5 min后，根据患者体质量及麻醉情况，追加局部麻药利多卡因。

1.3 观察指标与评价标准

（1）术中患者应激反应：于麻醉前（T0）、切皮时（T1）、切皮后1 h（T2）及术毕拔管时（T3）4个时刻抽取患者肘静脉血各5 ml，经离心等操作后制备血浆，应用放射免疫分析法对各时间点患者血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、β-内啡肽（β-EP）和血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平进行测定；（2）术后患者认知功能：术前及术后6 h采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）对患者认知功能进行评价，MMSE评分与术前相比降低≥2分则认为患者认知能力下降[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者術中应激反应情况比较

T0、T3时刻，两组患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平无显著差异（P>0.05）；T1、T2时刻，两组患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均显著高于T0，且观察组各应激反应指标水平显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者认知功能比较

术前观察组MMSE评分为（27.89±1.76）分，术后6 h MMSE评分为（26.48±1.84）分；对照组MMSE评分为（27.74±1.81）分，术后6 h MMSE评分为（23.45±2.07）分。术前两组患者MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 h，两组患者MMSE评分均低于术前，且对照组MMSE评分显著低于观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

流行病学研究指出，老年骨科疾病发病率较高，女性患者所占比例高于男性，年龄≥70岁占比较高[5-7]。老年患者因身体机能有所下降，相比于其他人群，手术中使用的麻醉药物对患者机体产生的影响更为突出[8]。传统观点认为，机体将麻醉药物代谢清除后，患者大脑及相应器官功能即可恢复术前状态[9]。但随着研究的深入，研究者们发现部分患者在麻醉苏醒后存在一定程度的认知功能障碍，甚至少数患者会产生长期的影响，且麻醉及手术操作等刺激对老年骨科患者应激反应及认知功能影响较为明显[10]。

麻醉药物通过作用于患者中枢神经递质及受体系统达到麻醉效果[11]。实施全身麻醉时相应药物剂量较大，可以明显影响患者神经元之间的信号传递，以达到预期效果[12]。椎管内麻醉是通过向患者椎管腔隙内注入麻醉药物，从而达到预期麻醉效果[13]。本研究比较此两种麻醉方式对老年患者术中应激反应及术后早期认知功能的影响，结果显示，T1、T2时刻，兩组患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均显著高于T0，且观察组各应激反应指标水平显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6 h，两组患者MMSE评分均有所降低，且对照组MMSE显著低于观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示相比于全身麻醉，椎管内麻醉对老年骨科患者术中应激反应及术后早期认知功能影响更小，这可能是由于椎管内麻醉药物使用剂量相对较少，对患者神经细胞蛋白质的表达及脑血流量的影响相对较轻，刘新伟[4]通过对比研究得出，与全身麻醉相比，行椎管内麻醉对老年骨科患者术后早期MMSE评分下降幅度较低，与本研究所得结论一致。

综上所述，骨科老年术中采用椎管内麻醉能明显减轻患者应激反应，对术后早期患者认知功能影响较小，是适合老年骨科手术的麻醉方式。但本研究未对术后老年患者远期的认知功能做出评价，尚存在一定的不足之处，还需进行进一步的深入研究。

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（收稿日期：2017-10-27）