纤维支气管镜术治疗重症支原体肺炎患儿效果分析

彭献华，马春英，李冰冰

(三门峡市中心医院儿童重症监护室，河南 三门峡 472000)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是儿童呼吸道感染较为常见的病原体，占小儿肺炎的10%～30%，在流行季节，重症支原体肺炎并不少见[1-2]。以往临床多给予大环内酯类抗生素治疗，受抗生素不规范使用、细菌耐药性增加等的影响，部分患者临床治疗效果并不理想。随着纤维支气管技术的不断进步及设备的更新，其逐渐成为临床鉴别诊断、治疗各种儿科呼吸道疾病的重要手段。多项国内外研究报道，早期支气管镜下灌洗治疗可有效解除气道阻塞，促使病情恢复[3-5]。本研究通过对比常规治疗及纤维支气管镜技术治疗儿童MPP的效果及对患儿恢复情况的影响，探讨纤维支气管镜术治疗MPP的优势，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年4月至2017年4月医院收治的MPP儿童62例作为研究对象，纳入标准：符合MPP诊断标准；年龄0～10岁；发病至入院时间低于1 w，未曾正规使用抗生素者；所有患儿均符合支气管镜术应用指征[6]：呼吸道阻塞(吸气性喘鸣或呼吸异常声音、持续或反复呼气性喘息)、放射学异常(肺不张、反复或持续肺实质病变、不典型或不明原因的肺浸润、局限性肺气肿)、慢性咳嗽(可疑呼吸道异物、咯血)，告知患儿家长支气管镜术的目的、可能引发的并发症等，患儿家长签署知情同意书再行支气管镜术治疗。排除标准：无法耐受纤维支气管镜检查；合并其他呼吸道疾病(肺气肿、哮喘、肺结核等)；治疗依从性低；活动性大咯血、严重出血倾向、凝血功能障碍；对麻醉药物过敏，不能使用其他药物代替者。根据无接受支气管镜术分为支气管镜组(35例)和常规组(27例)，两组患儿性别、年龄、发病至住院时间、临床症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 方法

(1)常规组：参照儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015版)开展治疗，给予面罩吸氧、止咳平喘、退热、丙种球蛋白、抗炎、抗感染等治疗，同时给予甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)静滴，疗程3～5 d，对肺换气功能改善不明显的患儿行气管插管或切开辅助通气；(2)支气管镜组：常规组治疗基础上加支气管镜肺泡灌洗术。静脉麻醉、2%利多卡因咽喉部局麻后，采用OLympus BF3C-40型纤维经鼻、咽喉、声门进入，采用利多卡因“边麻边进”的方式，观察气管、支气管及叶、段、亚段支气管等病变情况，37 ℃生理盐水灌洗受累最为严重的肺段、肺中叶等，对胸片显示大片阴影及肺不张的肺段进行重点灌洗，每次1～2.0 mL/kg，灌洗3～4次。治疗过程中，如出现分泌物黏液阻塞局部注入布地奈德、氨溴索；随后负压吸引灌洗液，至少3～4次；出现黏膜出血情况，注入1∶10 000 肾上腺素1 mL行局部止血。留取肺泡灌洗液标本，缓慢拔出纤维支气管镜。操作过程中给予低流量吸氧，严密监测患儿血氧饱和度(SpO2)，密切观察呼吸、口唇、面色等，一旦SpO2<85%，暂停操作，退出支气管镜，快速给予低流量吸氧，待恢复正常后再重新操作。

1.3 诊断标准

参照《诸福棠实用儿科学》[8]提出的MP诊断标准，聚合酶链反应(PCR)检测MP-DNA阳性，结合国内儿童重症社区获得性肺炎诊断标准[7]将符合下列标准中的前3条中任意2条和(或)后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：(1)明显气促或心动过速：<1岁，呼吸频率(RR)≥50次/分钟，心率(HR)≥150次/分钟；1～5岁，RR≥40次/分钟，HR≥140次/分钟；>5岁，RR≥30次/分钟，HR≥120次/分钟，伴或不伴动脉血压下降、发绀等；(2)规范应用大环内酯类抗生素1 w以上无效，或持续发热时间>10 d；(3)胸片示大片状致密影(>1个肺段或肺叶)，可累及单叶或多叶病变；(4)合并胸腔积液、肺不张等肺内并发生；(5)合并严重低血氧症或其他系统严重损害。

1.4 观察指标

(1)记录两组退热时间、咳嗽消失时间、肺啰音消失时间、住院时间；(2)记录两组患儿治疗1 w、>1～2 w，>2～4 w影像学恢复情况及恢复正常时间，恢复标准：胸片X线表现片状阴影吸收；(3)记录支气管镜组操作期间SpO2变化。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组体征消失时间及住院时间比较

支气管镜组退热时间、咳嗽消失时间、住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组体征消失时间及住院时间比

2.2 两组住院期间影像学恢复情况比较

支气管镜组1个月内影像学恢复正常率为100%(35/35)略高于常规组的92.59%(25/27)，但差异无统计学意义(P>0.05)，但支气管镜组治疗1 w影像学恢复率为42.86%(15/35)与常规组的25.93%(7/27)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但2 w内影像学恢复正常率为77.14%(27/35)高于常规组的51.85%(14/27)，影像学恢复正常时间短于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿住院期间影像学恢复情况比较

2.3 纤维支气管镜术中患儿SpO2的变化及并发生分析

支气管镜组检查前、过声门、达到目标位置、检查结束过程中SpO2无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。支气管镜检查期间6例SpO2下降，停止灌洗或暂停灌洗后自我恢复。3例出现咽喉部不适，1例痰中带血，经针对性处理后均改善，无1例患者出现心跳骤停、大咯血等严重并发症。

表4 纤维支气管镜术中患儿SpO2的变化

3 讨 论

MPP是儿童常见病，是由MP感染引起的机体过度免疫炎症反应。对于重症肺炎，多数学者仍主张静脉给予抗生素或抗生素序贯治疗，如后续检查过程中发现肺炎支原体感染，选择联用大环内酯类药物治疗，但随着抗生素滥用、病原菌耐药性增加等现象的出现，MPP治疗出现了新的问题，传统经验性治疗可能无法取得预期治疗结果。

自1897年德国Killian首次成功报道食管镜从气道内成功取出骨性异物后，支气管镜术受到国内外学者广泛关注[9]。近年来，随着纤维支气管镜技术应用的日益成熟，其作为一种安全、有效的诊疗工具，广泛用于儿童呼吸道疾病诊断和治疗。王娟等[10]指出，纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性MP，治疗有效率高达96%。既往研究报道，纤维支气管镜具有以下优势：直接观察病灶，明确病变形态、炎症程度、支气管异物及分泌物阻塞情况，通过局部灌洗治疗，有效解除气道阻塞，改善通气情况；回收灌洗液进行微生物检查，为抗生素合理应用提供依据；将药物直接注入病变局部，促使炎症吸收，缩短病灶愈合时间[11]。

发热、咳嗽是MPP患儿最为常见的症状之一，而症状改善可作为疾病恢复的重要指标。本组研究中，支气管镜组患儿总热程、咳嗽消失时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，在肺啰音消失时间、住院时间上，支气管镜组也较常规组有优势，结果说明与常规治疗相比，纤维支气管镜术治疗MPP可有效改善临床症状，缩短患儿住院时间。于艳艳等[12]在大环内酯类药物、雾化、祛痰等基础上联合纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗难治性MP，发现患者肺部体征消失时间短于常规治疗。本研究中，支气管镜组2 w内影像学恢复正常率为77.14%高于常规组的51.85%，影像学恢复正常时间短于常规组(P<0.05)，说明纤维支气管镜术在早期改善肺部影像学方面更具优势。SpO2是反映患者血氧监护的重要内容，SpO2<94%提示供血不足。本研究中，纤维支气管镜操作期间，MPP患儿SpO2无明显变化，其中6例操作过程中SpO2下降，停止灌洗或暂停灌洗后自我恢复，且未出现其他相关严重并发症，安全性较高。

综上所述，与常规治疗相比，纤维支气管镜术治疗MPP可更加明确患儿感染部位，通过肺泡灌洗，清除分泌物黏液阻塞，改善患儿缺氧情况，缩短发热、咳嗽、影像学恢复正常时间，且操作期间对SpO2无明显影响，安全有效。