腹腔镜胆囊切除术中转开腹治疗急性结石性胆囊炎的危险因素分析

马军伟 卢启国

近年来，腹腔镜技术不断在发展和成熟，临床上该技术也越来越多的应用在急性结石性胆囊炎的治疗方面，腹腔镜胆囊切除术基本成为临床上胆囊切除的标准术式[1]，但是该术式并不适用于所有的急性结石性胆囊炎患者，术中仍有相当比例的患者需中转为开腹手术[2]。在临床工作中，很多因素包括患者的年龄、体温、腹部特征、胆囊壁厚度、胆囊周围是否有渗出以及术前白细胞计数水平等均对腹腔镜手术是否顺利完成产生影响[3]，而目前关于急性结石性胆囊炎腹腔镜手术术中中转开腹手术的危险因素尚存在一定的争论。因此，分析急性结石性胆囊炎患者腹腔镜术中中转开腹的相关因素并筛选危险因素对于指导临床具有十分重要的意义。本研究中，回顾性分析2014年9月至2016年8月在我院接受诊疗的急性结石性胆囊炎患者的临床资料，探讨影响腹腔镜术中中转开腹手术的相关因素并筛选独立危险因素。

资料与方法

一、一般资料

将2014年9月至2016年8月我院行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者90例为研究对象，所有患者经临床和影像学检查确诊为急性结石性胆囊炎，临床表现为右上腹疼痛急性发作、右上腹压痛、或伴有发热、恶心、呕吐、腹肌紧张、触及胆囊等症状或体征，并经腹部B超诊断确诊胆囊结石。根据患者术中是否中转为开腹手术将患者分为中转组（38例）和未中转组（52例）。

二、方法

所有患者均在全麻状态下行腹腔镜胆囊切除术，建立CO2人工气腹，采用三孔法或四孔法（术中操作困难或暴露不全）进行手术，探查腹腔后分离黏连的胆囊，暴露胆囊，若胆囊肿大需先进行穿刺抽液，然后钝性分离Calot三角。夹毕并切断胆囊动脉，舒展胆囊管，使胆囊部解剖位置更加清楚，常规剥离胆囊、取出并止血和放置引流。根据术中具体病情需要作出是否中转为开腹手术的决定。对需要中转开服手术切除胆囊的患者，缝合前放置引流管。所有患者术后均进行病检证实诊断。

三、观察指标

分析并比较两组患者的临床资料，包括年龄、性别、术前白细胞计数、总胆红素水平、出现症状至手术的时间、胆囊壁厚度、胆囊管结石嵌顿、黄疸、腹肌紧张、胆囊三角解剖是否清楚、胆囊周围渗出，并进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

四、统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析相关危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、腹腔镜术中中转开腹手术相关因素的单因素分析

单因素分析结果显示，患者的年龄、胆囊管结石嵌顿、出现症状至手术时间、胆囊壁厚度、腹肌紧张、胆囊三角解剖清楚、胆囊周围渗出、术前白细胞计数、总胆红素水平等因素为腹腔镜手术中转开腹手术中的影响因素（P＜0.05）。而性别、BMI指数、有无黄疸等因素与之无关（P＞0.05）。见表1。

表1影响腹腔镜手术中转开腹手术的单因素分析

二、多因素Logistic回归分析

多因素Logistic分析显示，出现症状至手术时间≥48 h、胆囊管结石嵌顿、胆囊壁厚度≥5 mm是腹腔镜胆囊切除术中转开腹治疗急性结石性胆囊炎的独立危险因素，见表2。

讨 论

急性胆囊炎是临床常见的急腹症[4]，其中以胆囊结石阻塞胆囊管，胆囊内胆汁淤积后继发细菌感染为常见的致病因素[5]，故临床上多数急性胆囊炎患者实际为急性结石性胆囊炎。患者一般表现为右上腹部疼痛，腹部触痛，恶心、呕吐等症状，腹部B超检查可见胆囊增大，胆囊壁增厚，若胆囊明显水肿则有“双边征”，胆囊内强回声，伴声影。X线检查可见胆囊区结石。基于微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术在临床上应用广泛，已成为胆道外科手术常用的技术之一。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，术后恢复快等优点[6]，但术中容易受胆囊壁增厚、胆囊周围炎性渗出[7]、胆囊局部组织黏连、充血水肿等因素的影响而增加中转开腹的风险。因此，术前分析和筛选相关危险因素对于个体化治疗方案的合理制定具有重要意义。

表2影响腹腔镜手术中转开腹手术的多因素Logistic回归分析

在本研究中，对影响中转开腹的相关因素进行单因素分析发现，年龄、胆囊管结石嵌顿、出现症状至手术时间、胆囊壁厚度、腹肌紧张、胆囊三角解剖清楚、胆囊周围渗出、术前白细胞计数、总胆红素水平等因素与中转开腹存在相关性，进一步对这些因素进行多因素Logistic回归分析发现，出现症状至手术时间≥48 h、胆囊管结石嵌顿、胆囊壁厚度≥5 mm是中转开腹的独立危险因素。分析原因可能是在出现症状的48 h内胆囊局部无明显水肿且组织疏松，易于暴露及分离，但是随着时间延长，胆囊充血水肿明显，胆囊周围有炎性渗出，黏连程度增加，症状出现时间越长这种趋势越明显，造成中转开腹率增高。有研究报道急性结石性胆囊炎出现症状48 h内的患者中转开腹率为5.6%，而超过48 h患者的中转开腹率达到22.7%[8]。表明在症状发生48 h之内进行腹腔镜胆囊切除术可以有效避免术中开腹的危险。胆囊管结石嵌顿和胆囊壁增厚容易引起胆汁引流受阻，胆囊张力升高，充血和水肿加重，引起胆囊局部黏连，胆囊三角解剖不清，影响腹腔镜手术的成功率，造成中转开腹。

综上所述，患者的出现症状至手术时间≥48 h、胆囊管结石嵌顿、胆囊壁增厚≥5 mm是影响急性结石性胆囊炎腹腔镜术中中转开腹手术的危险因素，术前需要结合患者具体病情，进行综合评估，提高腹腔镜手术成功率。