朱蔓然 李少明 卢如相 郭勇杭 杨斯琪 庄小端 邓果明
阮伟清4 吕应霞4 钱 凯3
恶性阻塞性黄疸(MOJ)为多种疾病导致的一组症候群,早期病因诊断困难,患者生活质量及生存率较低,常在初诊后6个月内死亡。MOJ治疗的关键是为胆管减压[1]。胆道金属支架植入术治疗MOJ已成为临床公认的有效治疗措施[2]。目前经PTCD植入金属自膨胀式支架(SEMS),可不需要外引流,而是放置留置导管。与ERCP植入相比,经皮植入的支架内径较大,但由于目前大孔径十二指肠镜的应用,ERCP亦可以植入相同直径的支架。Speer等[3]进行的前瞻性随机对照研究比较了经PTCD及经ERCP的支架植入,发现二者总体存活率并无差异,但经ERCP植入30 d内病死率更低。目前国内外对ERCP植入和PTCD植入SEMS解除胆管恶性梗阻的研究较少。本研究回顾性分析适合于ERCP植入及PTCD植入的恶性胆道梗阻病例,比较两种植入方法的临床疗效、并发症以及术后生活质量。
对2007年1月至2017年12月粤北人民医院收治的50例恶性胆道梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。其中ERCP组男17例,女11例,平均年龄(70.46±8.09)岁,其中肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型3例,胆总管恶性肿瘤17例,胰头癌3例,壶腹部癌5例;PTCD组男15例,女7例,平均年龄(71.91±7.25)岁,其中肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型4例,胆总管恶性肿瘤13例,胰头癌2例,壶腹部癌3例。两组患者基线情况无统计学差异 (P>0.05)。
1.纳入标准
①有进行性皮肤巩膜黄染等临床表现,结合MRCP、MR或CT等检查确诊为胆管恶性狭窄;②原发病包括肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型,胆总管恶性肿瘤,胰头癌,壶腹部癌等;③均适合于ERCP及PTCD植入金属自膨胀式支架;④术前患者均已签署知情同意书。
2.排除标准
①适用于经皮操作不适合ERCP操作的肝门部恶性肿瘤BismuthⅡ、Ⅲ型者;②拒绝行手术治疗者。
采用OLYMPUS公司TJF-240及TJF-260V电子十二指肠镜及治疗设备,COOK公司胆道扩张探条,Boston公司黄斑马导丝,美国Boston 8~10 Fr金属自膨胀式支架等。
1.经ERCP植入支架
术前禁食10 h,术前30 min肌肉注射654-2注射液10 mg、地西泮注射液10 mg、盐酸哌替啶注射液75 mg。患者取俯卧位,经口十二指肠镜到达十二指肠降部,找到十二指肠乳头,胆总管插管成功后进行胆管造影,先用探条扩张胆道狭窄段,选择长度适中的胆道支架,循导丝植入8~10 Fr金属支架。见图1。
2.经PTCD植入支架
患者取仰卧位以超声定位选择穿刺点,2%利多卡因麻醉至肝包膜,经皮经肝胆道造影术,穿刺套管针循超声穿刺引导线刺入胆管,拔除针芯后见黄色或褐色胆汁溢出,注入胆管造影剂后调整穿刺针位置,经PTC穿刺针外套管插入导丝,拔除穿刺针外套管,循导丝置入8 Fr血管鞘,以扩张导管与斑马导丝相结合,反复试插并通过狭窄的胆管,造影确定狭窄段位置和长度后,植入8~10 Fr金属内支架。见图2。
所有患者术前均检查肝功能并完成术前准备。术后监测患者生命体征,并严密观察有无消化道出血、胰腺炎、胆道穿孔、支架移位,经皮植入的患者注意导管自发移位、穿刺部位疼痛及炎症、导管周围腹水、胆汁外渗等并发症的发生。两组患者均给予奥曲肽或生长抑素抑制胰酶、抗感染、护肝对症治疗。术后5~7 d复查肝功能。
1.主要疗效
比较两组支架植入成功率,30 d内病死率,术前与术后 5 ~ 7 d 肝功能指标(TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT)差异。ERCP操作后失败再行PTCD植入成功情况。
2.生活质量评价
每个患者采用肿瘤病人生活质量评分(QOL)表对治疗前及治疗后1周进行评分,等于或低于50分为差,高于50分为良好。
3.并发症
观察有无消化道出血、胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、支架移位、经皮导管自发移位、穿刺部位疼痛及炎症、导管周围腹水、胆汁外渗等。
ERCP组植入成功率为 92.86%(26/28),PTCD组为100.00%(22/22),两组植入成功率无统计学差异 (Fisher精确检验,P=0.493)。ERCP组术后30 d内无患者死亡,死亡率0.00%(0/26),PTCD组为9.09%(2/22),两组比较无统计学差异(Fisher精确检验,P=0.205)。ERCP组有2例插管失败:1例为十二指肠乳头部肿瘤,1例为壶腹部肿瘤,改行PTCD植入均获成功。PTCD组术后30 d内1例死于反复胆道出血并发支架堵塞及肝衰竭,另1例死于化脓性胆管炎。
两组术前肝功能指标(TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT)对比差异无统计学意义(P > 0.05);术后各项肝功能指标均较术前显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),但两组间上述指标差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表 1。
ERCP组治疗前后优良率分别为19.23%(5/26)、96.15%(25/26),PTCD 组治疗前后优良率分别为 18.18%(4/22)、59.09%(13/22)。 两组治疗前评分优良率对比,差异无统计学意义(连续校正χ2=0.00,P=1.000)。ERCP组术前、术后对比差异有统计学意义 (χ2= 31.515,P = 0.000);PTCD 组术后与 ERCP组术后对比,差异有统计学意义(连续校正χ2=7.805,P = 0.005)。
图1经ERCP支架植入前(A)及支架植入后(B)
图2经PTCD支架植入前(C)及支架植入后(D)
表1两组术前、术后5~7 d肝功能的差异对比 ±s)
表1两组术前、术后5~7 d肝功能的差异对比 ±s)
注:*与术前比较,P<0.05;△采用校正t检验
组别 n Tbil(μmol/L)术前术后ERCP组 26 279.31±89.53 64.73±13.38*PTCD组 22 294.73±90.40 69.32±20.50*t值 - -0.592 -0.931 P值 - 0.557 0.357 Dbil(μmol/L) AST(U/L)术后 术前 术后 术前164.15±61.41* 194.08±66.17 114.12±49.02* 172.38±41.53 196.05±80.29* 226.05±66.68 124.86±61.32* 177.64±29.61-1.558 -1.662 -0.675 -0.496 0.126 0.103 0.503 0.623组别 n ALT(U/L)术前术后ERCP组 26 225.42±36.46 272.31±40.98*PTCD组 22 228.77±43.66 290.27±88.78*t值 - -0.290 -0.897△P值 - 0.773 0.390 AKP(U/L) GGT(U/L)术后 术前 术后 术前64.15±12.94* 533.85± 92.07 217.85±36.26* 837.58±246.10 74.41±30.43* 550.00±106.93 240.77±49.77* 839.41±346.48-1.472△ -0.563 -1.842 -0.021 0.152 0.576 0.072 0.983
两组术后早期主要并发症为消化道出血、胆管炎、胰腺炎。PTCD组存在穿刺口疼痛及炎症、胆汁外渗。RECP组、PTCD组并发症发生率分别为11.54%(3/26)和 31.81%(7/22)。两组均无胆道穿孔及支架移位、经皮导管自发移位、导管周围腹水。两组间并发症差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2两组术后主要并发症发生率比较 [n(%)]
恶性胆道梗阻患者肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而逐渐增加,大量肝细胞凋亡造成肝纤维化异常增生[4]。同时胆道压力增加使胆汁逆流,导致门静脉压增高和肝动脉阻力增加,入肝血流量减少致肝细胞相对缺血缺氧,肝脏病理改变加重[5]。如不及时解除胆道梗阻将导致肝功能衰竭,造成患者死亡。施行胆管减压是解除恶性梗阻性黄疸、改善肝功能的有效措施[6-7]。SEMS由于内径较大,晚期出现支架堵塞较塑料支架少见[8],常用于缓解胆道恶性梗阻,可经ERCP或经PTCD植入。
我们选择的肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型、胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌患者均适用于ERCP及经皮肝穿操作。我们发现两组支架植入成功率、30d内病死率相当,而经ERCP组植入失败的原因与乳头肿瘤、壶腹部肿瘤难以辨认出十二指肠乳头开口,导致插管困难有关,但改为经PTCD植入均得成功。30d内死亡患者均为经PTCD植入,有1例反复胆管出血,最终死于反复胆道出血支架堵塞肝衰竭死亡,另1例患者高龄合并糖尿病,死于胆道感染。
目前解除恶性胆道梗阻的方法主要包括经外科引流术、经皮经肝胆管外引流术(PTBD)及内镜下或经皮肝穿植入内引流术[9]。外科引流术风险大,死亡率及术后并发症发生率高。PTBD是有效的替代疗法,手术创伤小,成功率高,引流效果确切。但因胆汁被引流至体外,存在发生水电解质及酸碱平衡紊乱、引流管易脱落、影响患者生活质量等诸多缺陷,临床应用受到一定限制[10]。通过PTCD或ERCP植入SEMS不需要外引流,而是放置留置导管。成功植入SEMS后,我们发现术后两组肝功能较术前均明显好转,术后两组组间对比差异无显著意义。由此可见,ERCP与PTCD植入治疗恶性胆道梗阻均能有效缓解黄疸,有利于肝功能迅速恢复[11-13]。
经ERCP及PTCD植入SEMS后早期并发症包括胆管炎、胆道出血及穿孔等。两组植入金属支架减压引流及使用抗生素后胆管炎发病率均不高。PTCD组除穿刺部位疼痛、偶发胆汁外渗外,并未发现电解质紊乱,但逆行感染发生率高于ERCP组,可能与PTCD无需外引流或留置外引流时间短相关。术后胆道出血主要与括约肌切开有关,与胆道支架无关[14]。胰腺炎是ERCP治疗的常见术后并发症[15],操作时应避免反复插乳头及进行胰管造影,尽量减少造影剂用量[9]。通过对比,两组术后近期总并发症发生率无统计学差异。我们还发现ERCP组术后1周生活质量与术前比较有明显改善,且优于PTCD组。ERCP置入支架引流具有微创的特点,对机体损伤小[16-17]。虽然已经证实ERCP或PTCD植入SEMS均能改善生活质量[18-19],但ERCP无需留置导管,而PTCD穿刺后出现穿刺口疼痛、渗液等并发症,导致患者焦虑、紧张,精神、睡眠较差,留置导管影响日常生活,卧床时间较长,这些均影响到了患者术后生活质量。
综上所述,内镜植入与经皮植入SEMS解除胆管恶性梗阻疗效、30 d病死率、术后并发症相当,但ERCP置入支架无需留置导管,无穿刺口疼痛及炎症、胆汁外渗,更易于接受。假如内镜植入操作失败,可行经皮植入支架治疗解决患者的胆管恶性梗阻。