内镜下钛夹夹闭法治疗大肠ESD术后超24 h迟发穿孔2例

钟彩玲 苏艺胜 李 叶 刘添文 赵小青 张北平

内镜黏膜下层剥离术 （Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）是约2000年在内镜下黏膜切除术（Endoscopy Mucosal Resection,EMR）基础上发展起来的技术，其使病变的整体黏膜下完整切除成为可能。我国在2006年开始ESD技术应用于切除癌前病变与早癌治疗并开始推广使用[1]。其较外科手术具有创伤小、恢复快、保持生理功能等优势，逐渐成为消化道癌前病变与早癌的首选的微创治疗方法。

因ESD操作过程复杂，时间长，其对术者技术要求高。随着ESD广泛开展，ESD术穿孔、出血、术后狭窄等相关并发症也日益突出。穿孔是ESD的最严重的并发症之一，据报道其发生率约为1%～7%，包括术中穿孔和迟发性性穿孔[2]。由于结肠壁薄和结肠结构曲折，与胃镜下剥离术相比，结直肠ESD推广应用存在更多障碍，对术者操作技术要求更高，同时穿孔风险也较高[3]。由于大肠是储存粪便的场所，存在大量细菌，其穿孔后引起的腹膜炎比食管和胃穿孔更为严重。研究发现结直肠ESD穿孔率为1.4%～10.0%[4-5]。迟发穿孔更罕见，发生率为0.3%～0.7%[6]。但迟发性穿孔一般较大，可引起严重的并发症，如急性弥漫性腹膜炎、气腹等，常常需外科紧急干预，一般穿孔超过4 h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。外科紧急干预一般为腹腔镜下回肠造口术或腹腔镜下结肠缝补术。

我们内镜中心近期对2例大肠ESD术后超24 h迟发性穿孔患者，做到及时诊断，及时治疗，使用内镜下钛夹夹闭法成功进行了穿孔修补，及时阻断严重气腹，腹腔感染及全身感染等严重并发症的发生，避免了外科手术，现报道如下：

一、病例资料

病例 1：冯 XX，住院号 0192600，女，75岁，因反复左下腹部隐痛3月行结肠镜检查发现乙状结肠一大小约20 mm侧向发育型息肉，于2016-12-08日入院，完善相关检查，排除手术禁忌症，于12月10日在静脉麻醉下行内镜下乙状结肠侧向发育型息肉ESD术。

术后患者安返病房，予卧床、禁食、静脉补液支持。术后28 h，患者突发左下腹部疼痛，进行性加重，查体见腹软，左下腹压痛，反跳痛，无发热恶寒。完善相关检显示：血常规，WBC 9.39×109/L，NEUT%79.8%； 降钙素原 <0.020 ng/L，CRP 15.22 mg/L。并请外科会诊，考虑存在腹膜炎（肠穿孔可能性大），但暂无明显全身感染征象，予放置肛管排气减压。并完善全腹部CT平扫，明确有无气腹。与患者及家属充分交代病情，术后30 h，全腹CT提示腹腔散在游离气体（图1）。

图1箭头所指为膈下游离气体

ESD术后迟发性穿孔诊断明确，外科急会诊建议紧急腹腔镜手术治疗，我们考虑患者腹膜炎局限，可以先行内镜下修补，急送内镜中心行肠穿孔修补术。内镜下示：肠镜进镜至距肛门30 cm降乙交界处，见ESD术口创面，部分止血夹固定在位，局部溃疡形成，周围黏膜充血水肿，整体观察欠佳（图 2）。

图2内镜下ESD术口创面

以带推送器的止血夹及钛夹数枚于可疑创面加固缝合，透视下，注入1:1碘佛醇80 mL后观察，动态观察10 min，未见造影剂外漏（图3），患者腹部出诊较前软，压痛、反跳痛无明显加重，考虑穿孔已封闭，退镜。

图3 X线观察，未见造影剂外漏

术后予禁食、留置胃管、肛管以胃肠减压、抗感染、善宁抑制消化液分泌，抑酸护胃，静脉补液支持等治疗，患者腹痛逐渐缓解，肛门可自主排气。2016-12-21复查腹平片提示腹腔游离气体已吸收(图4)，血常规、ESR、CRP等炎症指标恢复正常，最终康复出院。

图4腹部平片提示，腹腔游离气体消失

病例 2：叶 XX，住院号 0110096，男 49岁，2016年 10月曾行结肠息肉摘除术，2017-10-18复查肠镜提示横结肠见大小约10 mm×20 mm侧向发育型息肉，结直肠散在多发息肉。并于2017-11-02日入住我科，入院第2天，排除手术禁忌症，在静脉麻醉下行横结肠侧向发育型息肉ESD术，大肠多发息肉APC术。

术后患者安返病房，予卧床、禁食、静脉补液支持。2017-11-04夜间，术后36 h，患者出现发热恶寒，体温38.5℃，腹部疼痛，查体见右上腹压痛反跳痛，未见明显腹肌紧张，CRP 92.48 mg/L，并请外科会诊，考虑局限性腹膜炎，完善腹部CT排查术后消化道穿孔。急诊腹部CT可见少量腹腔游离气体（图 5）。

术后37 h，ESD术后迟发性穿孔诊断明确，外科急会诊建议紧急腹腔镜手术治疗，我们考虑患者腹膜炎局限，可以先行内镜下修补，急送内镜中心行肠穿孔修补术。肠镜下示：横结肠近肝曲见ESD术后创面，数枚钛夹残留，其中一枚钛夹移位，移位钛夹旁见一大小约1 mm小孔（图6），予可旋转重复开闭组织夹夹闭创面，见小孔缝合（图6）。

后予禁食、留置胃管、肛管以胃肠减压、抗感染、静脉补液支持等治疗，患者腹痛逐渐缓解，体温降至正常，恢复饮食后可自行排便，查体未见腹部压痛反跳痛。2017-11-08术后4天，患者已无腹痛，进流食，复查血常规、ESR、CRP等炎症指标较前明显下降，最终康复出院。

图5箭头所指为膈下游离气体

图6穿孔部位夹闭（左图箭头所指为穿孔部位）

二、讨论

1.迟发性穿孔的危险因素与预防

穿孔是结肠ESD最严重的并发症之一，若未及时处理可出现严重气腹、腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎。ESD术后迟发穿孔与多种因素相关。许松欣等[3]研究发现肿瘤类型(侧向发育型肿瘤)和肿瘤位置(右半结肠)、ESD手术的经验缺乏(＜50例)、黏膜下注射生理盐水或甘油(不含透明质酸)与穿孔率高相关。也有研究认为[7]术中过度电凝、内镜夹脱落、外科手术吻合口处病灶、糖尿病及血液透析等是迟发穿孔的高危因素。病例1中患者肠镜下见局部溃疡形成，未除溃疡形成导致的穿孔；病例2中患者迟发穿孔即为钛夹移位导致。钛夹移位可能与患者术后活动，肠蠕动明显，或术后溃疡形成，钛夹移位脱落等多种因素相关。预防迟发穿孔方面，术者应在术中避免对创面的过度电凝，确保封闭创面内镜夹的固定，术后抽吸出多余的气、液体，避免刺激引起肠道蠕动；术后患者应卧床，禁食，限制活动，预防穿孔的发生。

2.迟发性穿孔的诊断与治疗

迟发穿孔治疗在于及早发现，并及时进行内镜下修补，若穿孔大，腹腔感染严重则需及时外科干预，紧急行腹腔镜下回肠造口术或腹腔镜下结肠缝补术[8]。当术后出现腹痛、腹部膨隆，皮下气肿，发热恶寒，查体见腹膜刺激征，应高度警惕迟发穿孔的发生，及时完善腹平片或全腹部CT明确诊断，腹平片或CT见膈下游离气体即可明确诊断穿孔。同时完善血常规、ESR、CRP等相关炎症指标，帮助判断感染炎症程度。迟发性穿孔有内镜下保守治疗成功的报道[9-12]，但迟发性穿孔内镜下治疗的条件选择仍未形成共识。内镜下穿孔修补多以钛夹夹闭或钛夹夹闭加尼龙绳缝合[2]。以上2例迟发穿孔患者均在腹痛发生后2 h内完成全腹部CT检查明确诊断，考虑2例患者均为腹膜炎局限，感染程度轻，故治疗采取内镜保守治疗，并使用钛夹夹闭法成功修补穿孔。

穿孔修补术后需禁食、胃肠减压、卧床限制活动，抗感染，抑制消化液分泌，并结合补液营养支持等治疗。抗感染方面，抗生素需覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。

3.迟发性穿孔修补术后预后评估

内镜修补术后，连续观察如体温下降，腹痛减轻，查体见腹部刺激征减轻，血常规白细胞计数下降及中性粒细胞分类降低，ESR、CRP等提示炎症指标下降，复查腹平片或CT提示腹腔游离气体吸收，即是病情好转及治疗成功的体现。迟发性穿孔虽有内镜下治疗成功的报道，但仍有内镜治疗失败的可能，需外科手术治疗，故术后病情变化评估尤为重要。

小结ESD术后迟发穿孔患者，应及时的诊断，及时治疗，若腹膜炎局限，感染轻的病例，行急诊内镜下修补仍是可行的，这能最大可能保留了消化道正常结构。目前迟发性穿孔内镜下治疗的条件选择仍未形成共识，仍需更多的实践与总结。