椎间孔镜下经椎板间入路治疗腰5/骶1椎间盘突出症的疗效分析

高琨 董视师 张欣*段军 胡美琴 周现杰 殷永红

腰椎间盘突出症是脊柱外科中最常见疾病，随着社会的发展和工作学习强度的持续增加，门诊就诊的患者中，以腰腿痛为主要临床表现的，腰椎间盘突出症的比例高达36%[1]，其治疗方法及疗效始终是脊柱外科医生所关注的，许多腰突症患者经过针灸、药物、理疗等保守治疗后，症状明显缓解，但仍有2%的患者因保守治疗失败而必须行手术治疗[2]。

传统开放手术治疗，疗效可，但创伤大，术后并发症较多，恢复也慢，椎间孔镜技术（PTED）是一种微创手术，是在内窥镜直视下，切除镜下可视范围内突出的髓核组织，使神经根的压迫解除，但不破坏脊柱稳定性，具有良好的疗效，且创伤小、出血少、恢复快，是目前临床治疗腰突症的主要微创手术方式[3,4]。改良TESSYS椎间孔镜技术是目前最常采用的方式[5]，但临床上经常遇见腰5/骶1腰突症的患者髂棘及横突有阻挡，而腰5/骶1的外侧入路具有一定的难度，此时可使用椎板间入路。由于腰5/骶1的椎板间间距较其他腰椎节段明显宽，故成为一个独特的入路。

为了研究其临床疗效，本文对我科收治的腰5/骶1患者进行回顾性分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2015年10月我科收治的42例符合标准的腰5/骶1腰突症患者，随机分对照组与治疗组，各21例。治疗组男性14例，女性7例，年龄25～74岁，平均 (48.7±3.2)岁，病程6个月～10年，平均 (4.7±2.5)年。对照组男性 15例，女性 6例，年龄24～ 73岁，平均（50.4±3.2）岁，病程7个月～9年，平均（4.5±2.3）年。2组患者的各项指标相比均无统计学差异（p＞0.05）。所有患者均表现为腰痛伴单侧肢体放射痛，以根性疼痛为主，并且腿痛均重于腰痛。全部患者术前均行腰椎正侧位、腰椎CT及腰椎MRI检查。

1.2 分析方法

1.2.1纳入标准

①患者有良好的依从性，无交流障碍；②患者症状、体征与影像学资料完全相符，明确诊断为腰5/骶1椎间盘突出，单侧下肢神经根症状明显且患肢直腿抬高试验阳性；③患者经正规保守治疗6个月无效；④腰椎 X片上显示患者髂棘及横突有阻挡的患者。

1.2.2排除标准

①患者椎间盘游离或多节段腰椎间盘突出；②中央型及极外侧型椎间盘突出，后纵韧带或椎间盘钙化及椎板间隙狭窄者；③腰椎不稳者；④患者临床表现为椎间盘源性腰痛或以腰椎管狭窄症状为主；⑤既往有腰椎手术史者；⑥因其他原因无法耐受手术者。

1.3 手术方法

治疗组经椎板间入路行经皮椎间孔镜治疗，而对照组行腰椎后路椎板开窗减压单纯髓核摘除术。两组患者均进行12个月的随访。

1.3.1椎间孔镜经椎板间入路髓核摘除术

术前准备：通过术前腰椎正侧位片测量椎板间宽度（见图 1A-B），确保工作管道的放入有足够的空间，通过腰椎CT（见图1C）及腰椎 MRI（见图1D）确定穿刺侧。患者取俯卧位，腹部悬空，以减轻静脉回流而导致的术中出血，膝关节悬空，双足抬高，使椎板间隙增大，方便术后操作。

手术过程：通过 C臂机定位腰5/骶1椎间隙并标记，常规消毒铺巾，行局部浸润麻醉。于标记处层面沿后正中线旁开约2 cm穿刺，透视满意后拔除穿刺针针芯，插入引导丝（见图1E），皮肤切口，拔除穿刺针，沿导丝方向逐级插入扩张导管，最后放入工作套管（见图1F），使其尖端紧抵黄韧带。退出逐级扩张套管，放入内窥镜。镜下使用视频电极清理视野中的软组织并止血，然后用镜下腔钳咬除部分浅

采用 SPSS 17.0软件对所有数据进行分析，用均数±标准差代表计量资料，两组之间均采用 检验进行比较，结果证明差异有统计学意义（p＜0.05）。层黄韧带，再用视频消融于深层黄韧带开口，使用镜下神经根剥离子进一步扩大，通过旋转工作通道进入椎管内，可见腰5/骶1髓核压迫骶1神经根。再次旋转工作通道，使斜面朝外，保护神经根及硬膜囊，不断调整工作管道的位置，仔细探查椎管，将发生病变的椎间盘髓核组织摘除（见图1G）。骶1神经根减压彻底后（见图1H），用射频消融行纤维环成型术，术野彻底止血，清洗消毒后缝一针并贴上无菌敷贴，不放置引流管。

1.3.2腰椎后路椎板开窗减压单纯髓核摘除术

术前准备同前。

手术过程：全麻后，通过 C臂机定位腰5/骶1椎间隙并标记，常规消毒铺巾，以标记处为中心，行腰部纵向正中切口，长约5 cm，从髓核突出的那一侧紧贴棘突骨面分离直接至腰5/骶1椎间间隙上下缘，行椎板开窗，暴露腰5/骶1突出的髓核，用神经根拉钩将硬膜囊及逐层拉向一侧进行保护，将突出的髓核进行摘除，检查椎管内有无髓核残留，确认神经根管无狭窄，神经根松弛，最后确切止血，缝合切口，清洗消毒后逐层缝合并贴上无菌敷贴，放置引流管。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素24 h预防感染，对照组48 h内拔出引流管，两组均术后卧床休息1天，1天后佩戴腰部支具下地活动，3天后出院即可开始正常的生活和工作。术后6月复查腰椎MRI，见髓核摘除充分（见图1I-J）。通过电话和门诊随访，随访时间为1年。

1.5 观察指标

我们运用改善指数评测腰部功能改善的程度，改善指数=（治疗后JOA评分－治疗前JOA评分）/（29－治疗前JOA积分）]×100%[6]。改善率为100%代表痊愈，改善率为60%至99%代表显著疗效，改善率为25%至59%代表有效，改善率小于25%代表无效，总的有效率为痊愈率加上显著率。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的三项对比

治疗组与对照组的手术时间相比无统计学意义（p＞0.05）；但治疗组的切口大小及住院时间均较对照组优，且比较有统计学意义（p＜0.05）（见表 1）。

表1，两组患者的三项对比

2.2 两组JOA评分对比

治疗前，两组之间的 JOA评分对比无统计学意义（p＞0.05），但在术后的 1周、3个月及 1年后，治疗组的JOA评分均优于对照组，且比较均有统计学意义（p＜0.05）（见表2）。

表2，两组患者的JOA评分对比

2.3 两组疗效对比

随访1年后，对照组痊愈7例，显效6例，有效4例，无效4例，总有效率61.90%，而治疗组痊愈10例，显效8例，有效2例，无效1例，总有效率达85.71%，明显优于对照组，且两组比较有统计学意义（p＜0.05）。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的手术选择

腰椎后路单纯髓核摘除术入路，切口大，不可避免的会剥离椎旁肌，出血较多，术后易发生粘连，且需开窗减压切除部分椎板和黄韧带，从而易使腰椎后柱不稳。其次，在显露硬膜囊及神经根的过程中，可能出现脑脊液漏，神经根损伤等并发症。最后，开窗手术需全麻，费用较高，且麻醉风险较大，术后恢复较慢，一般卧床为3天左右，故而进一步加大了如坠积性肺炎、深静脉血栓等长期卧床并发症的可能性。腰突症的发病率随着生活方式的改变逐年上升，且年轻人的发病率越来越高[7]。故此，人们一直在寻找一种新的手术方式来代替此种术式治疗腰突症[8]。椎间孔镜技术有以下优点：①局麻操作，避免了全麻风险；②微创，对椎管内结构干扰小，术后瘢痕组织少，避免了远期效果不佳[9]；③完全不咬除骨性结构、保留黄韧带，不损伤腰椎稳定系统，减少术后腰椎不稳发生[10]。临床经常遇见髂嵴高、横突肥大、骶椎腰化等非正常解剖患者，导致常规外侧的椎间孔穿刺困难，无法成功置入工作通道。而腰5/骶1的椎板间隙是比其他节段都宽大，黄韧带直接覆盖表面，且骶1的走行根呈垂直走形[11]，故可以使用板间入路。

3.2 椎间孔镜椎板间入路的独特优势及手术体会

以往椎间盘镜技术（MED）是使用最多的微创技术，它通过椎板间隙直接穿刺，然后进入椎间盘突出的部位，但穿刺可能存在着一定的盲区，且要求病变节段的横断面上椎管空间足够大，硬膜囊无明显挤压，否则易损伤硬膜囊及神经根，而椎间孔镜板间入路则在内窥镜的直视下，突破黄韧带建立手术通道，通过旋转工作套逐步进入椎管，无手术盲区，安全性大大提高。

手术技巧主要是黄韧带的突破，笔者的经验最好予以一定力量锤击一级扩张管的尾端，这样最安全，不易损伤神经根和硬膜囊，然后旋转工作套管舌尖部充分扩大黄韧带后进入椎管。退出逐级扩张套管后放入内窥镜。内镜下椎管内突出组织辨认困难，故此，笔者认为应常规行椎间盘造影，它可使退变髓核便于辨认，提高了安全性。最后，镜下通过旋转神经根剥离子，保护神经根及硬膜囊，将突出的髓核组织从神经根肩部取出，避免从腋下取出，以免造成神经根损伤，最后用射频消融行纤维环成型术。

以上试验可以看出，治疗组的切口大小和住院时间均明显优于对照组且有统计学意义（p＜0.05）。在治疗前，两组患者的JOA评分相比差异无统计学意义（p＞0.05），而在治疗的1周、3个月、12个月后，治疗组的JOA评分均明显优于对照组，两组相比差异均有统计学意义（p＜0.05）。且1年后治疗组的总有效率达85.71%，明显优于对照组，两组相比差异有统计学意义（p＜0.05）。但鉴于病例数比较少，且随访时间较短，椎间孔镜经椎板间入路治疗腰5/骶1的中远期疗效还要继续观察。而且此类技术也有缺点：必须熟练的掌握穿刺技巧及内窥镜下的各种操作，有丰富的手术经验，且对镜下椎管内解剖结构非常熟悉，能建立很好的三维立体定位[12]，术前如果没有严格详尽的手术计划，术中操作粗暴，将会可能引起神经根及硬膜囊的损伤。

综上所述，经皮椎间孔镜下经椎板间入路行髓核摘除视频消融术对于治疗腰5/骶1椎间盘突出，较传统的腰椎后路椎板开窗减压单纯髓核摘除术具有更好的疗效[13]，且创伤小，恢复快，值得推广，尤其在腰5/骶1腰突症的患者髂棘及横突有阻挡时，可作为一种安全且有效的手术方式。