高龄不孕女性二胎生育压力与个体应对方式的中介效应

卢娜 富宏怡 王琰

[摘要] 目的 探討高龄不孕女性压力反应、压力应对方式与二胎生育压力的关系及压力应对方式的中介效应。 方法 对2016年1月～2017年6月沧州中西医结合医院生殖中心门诊就诊的初诊高龄不孕女性1360例进行问卷式调查，所有患者均为计划二胎的经产妇。使用自制调查问卷对入选患者进行基本资料调查，应用压力反应、特质应对问卷以及生育压力量表对入选者进行问卷观察。采取结构方程模型来考察压力反应、压力应对方式与生育压力的关系，以及积极应对压力方式与消极应对压力方式在此类患者生育压力中的中介效应。 结果 压力反应总评分与生育压力评分中各维度及其总评分呈正相关（P < 0.05）；排除“父母角色需要”这一项，积极应对与生育压力各维度的评分及其总评分均呈负相关（P < 0.05）；而消极应对评分与生育压力各维度及其总分则均呈正相关（P < 0.05）。压力反应、积极应对压力与生育压力的结构方程拟合度理想，积极应对在生育压力中的中介效应显著（P < 0.05）。压力反应、消极应对与生育压力的结构方程模型拟合较理想，消极应对在生育压力的中介效应不显著（P > 0.05）。 结论 压力反应、压力应对方式与生育压力具有相关性，高龄不孕女性二胎的生育压力在积极应对与消极应对压力方式中会产生不同的影响，且积极应对生育压力的中介效应显著。

[关键词] 二胎；压力反应；压力应对方式；生育压力

[中图分类号] R395.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0062-05

Mediating effect on infertility-related stress and coping strategies in infertile women of advanced reproductive age already have one child

LU Na FU Hongyi WANG Yan

Department of Reproductive Medicine， Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM， our hospital Hebei Province， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To explore the mediating effects of coping strategies in the relationship between stress reaction， coping strategies and infertility with infertility-related stress in infertile women of advanced reproductive age already have one child. Methods The study was conducted in 1360 women of advanced reproductive age who were planned second child， initially diagnosed with infertility in Reproductive Medical Center of Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM from January 2016 to June 2017. Self-made questionnaires was used for selected patients basic information survey. Stress reaction questionnaire， coping strategies questionnaire and fertility problem inventory were used to analyze the relationship between stress reaction， coping strategies and infertility-related stress， and the mediating effects of positive and negative coping strategies on infertility-related stress in infertile women of advanced reproductive age. Results There was a positive correlation between stress reaction questionnaire score and all dimensions of the infertility - related stress score and its total score （P < 0.05）. In addition to the need for parenthood， the score of positive coping strategies was negatively correlated with the score of the infertility-related stress score and its total score （P < 0.05）. The score of negative coping strategies was positively correlated with the score of the infertility-related stress score and its total score （P < 0.05）. The structural equation of stress response， positively related with pressure and fertility pressure was ideal， and the mediating effect of positive coping strategies on infertility - related stress was significant （P < 0.05）. The structural equation of stress response， negative response to pressure and fertility pressure was relatively ideal， but the mediating effect of positive coping strategies on infertility - related stress was not significant （P > 0.05）. Conclusion The effect of stress response on positive response to pressure and negative response to pressure can affect the infertile women of advanced reproductive age already have one child. The mediating effect of positive coping strategies is significant.

[Key words] Second child； Stress reaction； Coping strategies infertiliy-related stress； Infertiliy-related stress

受工作生活压力、药物滥用、食品安全、环境污染等因素的影响，不孕症患者呈逐年增加的趋势，且高龄育龄女性的卵巢功能减退、染色体非整倍体畸形和退化增加，同时流产率及孕育子代的染色体异常率则增加[1-2]。而随着我国“全面二孩政策”的全国开展，“高龄追生”现象日益增多，高龄女性对生育要求不断增加，高龄不孕已然成为我国重要的卫生医疗问题[3]。这部分女性有过生育史，但需面对高龄孕产带来的诸多问题。高龄不孕患者由于负性生活事件、社会支持水平降低等造成的焦虑抑郁，以及社会、家庭压力产生的自卑感和治疗过程中产生的痛苦与恐惧等心理问题，深入研究高龄不孕女性生育压力机制已成为本学科重要的课题[4]。个体应对机制与压力源产生交互作用，产生积极效应、消极效应，且应对方式能预测心理健康，是压力过程中的重要中介因子[5]。而不孕属于高心理应激事件，因此探究个体应对方式与生育压力之间关系，对提高临床妊娠率具有重要意义。鉴于此，本研究以“高龄追生”的不孕女性为研究对象，在考察心理健康与生育压力关系的前提下，对生育压力与心理健康中个体应对方式的中介效應进一步观察，以便为临床根据本病患者的具体情况，应对其生育压力，为心理干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年6月沧州中西医结合医院（以下简称“我院”）生殖中心门诊就诊的初诊不孕女性，共发放1500份问卷，回收有效问卷1360份，有效回收率为90.7%，患者临床资料见表1。纳入标准：年龄≥35岁，并已经生育1名子女者；符合WHO不孕症诊断标准，在未采取任何避孕措施的情况下男女双方同居1年但并未怀孕者；参选者具备完全自主的认知与行为能力，可以配合完成研究中设计的各种量表，且均为独立完成；所有参与本次研究的患者均为自愿参加，并且知晓研究目的、内容及研究的范围，同意并签署知情同意书。排除与剔除标准：具有重大躯体疾病病史，存在精神、神经系统疾患；近1个月内服用过抗精神疾病药物者；因各种原因中途退出研究者；问卷回答结果中具有全部相同选项，或者连续性相同选项者。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制调查问卷：对入选者社会人口学及临床中的一般性资料进行问卷式检查，其内容主要是患者的年龄、从事的职业、受教育情况、现在的居住地、所在家庭情况、不孕时间、不孕原因为主要内容的调查表。②压力反应问卷（stress reaction questionnaire，SRQ）：根据姜乾金等[6]的研究制订量表。对答卷者应激的情绪反应、行为反应、生理反应，三个方面进行测评，这三方面分别设置12、9、7个条目，共28条，1～5分分别表示“不是”“有点是”“中等是”“基本是”“是”，采用的是Liker 1～5级评分，Cronbachα系数是0.75～0.89，得分越高压力反应越大。③生育压力量表（fertility problem inventory，FPI）[7]：量表从患者感受的社会压力情况、患者夫妻双方的关系情况、有孩子的生活方式、患者认为的父母角色需要程度、性压力5个方面进行测评，前三方面均设置10条项目、后两方面均设置8条项目，共46条，1～6分由低分到高分则分别表示“完全的不认同”“基本保持不认同”“较轻程度的不认同”“轻微的认同”“基本表示认同”“完全的认同”，Cronbachα系数是0.77～0.93，得分越高生育压力越大。④特质应对问卷（coping style questionnaire，CSQ）[8]：该问卷包括答题者积极的应对压力与消极的态度应对压力两个部分，从态度、行为特征进行考察。其中，12个条目是设计为有积极应对方面的，10个条目则是设计为有消极应对的，本表格的评分按照1～5级进行，分级从低到高分别表示“全然不是”“一定程度是”“中度是”“基本程度的是”和“完全是”，Cronbachα系数是0.77～0.85。

1.2.2 调查方法 由经过培训的调查员向入选患者发放调查问卷，进行一对一的匿名方式问卷调查。调查员首先向被调查者说明调查问卷结构内容、填写方法、注意事项，患者按照实际情况进行填写，问卷当场回收并检查完整性，若填写不完整者当场询问补充。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，相关性采用Pearson相关性分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。通过AMOS22.0软件进行结构方程模型（structure equation modeling，SEM）构建并进行中介效应分析；SEM与数据拟合良好的评价标准为2≤卡方自由度之比（χ2/df）≤5、近似误差均方根（RMSEA）<0.080、拟合优度统计量（GFI）>0.90、比较拟合指数（CFI）及非规范拟合指数（TLI）均≥0.95、简效规范适配指标（PNFI）>0.50；当上述模型指标达到可接受程度，即证明压力应对方式在生育压力中具有中介效应。

2 结果

2.1 SRQ、FPI及CSQ测评情况

所有研究对象均进行三种量表测评，研究者按照量表测评要求对患者进行测评。三种量表，各维度的高龄不孕女性二胎测评情况见表2。

2.2 压力反应、压力应对方式与生育压力的相关性

压力反应总评分与各维度的FPI评分及其总评分呈正相关（均P < 0.05）。排除“父母角色的需要”该项，积极应对评分与各维度的FPI及其总分呈负相关（均P < 0.05）；消极应对评分同各维度的FPI评分及其总分呈正相关（均P < 0.05）。见表3。

2.3 压力反应、积极应对压力与生育压力的结构方程及中介效应

压力反应、积极应对压力与生育压力均表现出正相关性（均P < 0.05），因此首先考察三者之间的效应关系。压力反应对积极应对压力有直接效应（β=0.27，P < 0.01）、压力反应对生育压力有直接效应（β=0.39，P < 0.01）、积极应对压力对生育压力有直接效应（β=-0.13，P < 0.01）。采用随机组合的方式，结构方程模型1基于温忠麟三步法[9]的要求，具体拟合指数见表4。模型1中各拟合指数均达到结构方程的拟合标准，中介效应检验结果显示积极应对压力对生育压力的中介效应显著。见表5，其中A代表生育压力、B代表压力反应、C代表积极应对压力。

2.4 压力反应、消极应对压力与生育压力的结构方程及中介效应

压力反应对消极应对压力有直接效应（β=0.67，P < 0.01）、压力反应对生育压力有直接效应（β=0.40，P < 0.01）、消极应对压力对生育压力有直接效应（β=0.03，P > 0.05）。采用Sobel检验法，从结果来看，消极应对压力对生育压力的中介效应差异无统计学意义（Z=0.145，P > 0.05）。见表6。

3 讨论

生育压力是指人们或家庭在做出生育孩子决定时所需面对的生理、心理、精神、物质、环境等约束性条件。经济、时间、生理健康、生育间隔需求、夫妻双方及其他家庭成员的生育观念等均是生育压力的重要来源[10-12]。“全面二孩政策”的实施，会带来家庭关系、家庭结构的复杂改变，而女性则需要面对生育与家庭、事业、工作的平衡问题，需要做出更大牺牲，从而产生更多压力[13-15]。Gourounti等[16]在采集2751例不孕女性样本并对其进行分析，结果显示，除外不孕时间、已知年龄等与生物医学相关的因素，不孕女性受生育压力影响的治疗结局不容忽视。曹逸[17]对476例女性不孕症患者进行调查，结果提示表现出正相关关系的有：压力反应总分和生育压力，以及消极应对压力同生育压力；而表现出负相关关系的则是积极应对压力的评分和生育压力，这与本次研究结果一致，说明积极应对压力可以降低不孕女性的生育压力，而消极应对则会增加此类患者的心理压力。

从本次中介效应结果来看，压力反应与生育压力存在直接正向作用，并且积极应对压力对生育压力具有直接负向作用，而消极应对压力则对其产生直接的正向作用，生育压力的预测可通过积极应对、消极应对压力间接实施。当不孕女性在面对疾病时，若能主动搜索、接受与疾病相关的知识，正确认识疾病本质，提高对疾病的认知，并通过自己乐观、正能量的性格特质去解决疾病中产生的痛苦、困难及负面情绪，积极配合医务人员，使疾病更快、更好的解决。这就是本研究中压力反应、压力应对方式、生育压力三者组成的结构方程模型所显现的逻辑，同时也表明对生育压力而言，压力应对方式的直接效应、间接效应及压力反应均会对其产生影响。卢凤笛等[18]对388例不孕症患者进行调查问卷，分析结果认为积极应对方式及避免消极应对方式均有利于减轻不孕症患者的焦虑抑郁程度。王玲等[19]对122例已婚不孕女性患者进行问卷调查，积极应对与健康状况调查问卷评分呈正相关，消极应对与健康状况调查问卷评分呈负相关，且积极应对、消极应对对不孕患者生活质量具有预测作用；同时指出在对此类患者进行治疗时应帮助其建立有效的医患、患者与家庭成员及朋友间的沟通方式，削减负性情绪，引导积极应对，从而提高治疗效果。这些研究结果与本次研究认识一致。

個体在承受相同压力时往往表现出不同的水平，这主要取决于个体应对方式的差异性。郭阳春等[20]认为，接受不孕事实的女性会寻求应对疾病的积极措施，而不愿面对不孕的女性则多选择逃避、回避的防御机制。基于本次研究发现，临床对高龄不孕女性二胎生育采取常规治疗时，应注意对其生理、行为、情绪等的健康教育，对不同应对压力类型的患者进行区分式的心理干预。其中，消极应对者注重心理咨询服务，缓解其负性情绪；而积极应对者则应提供良好的就医途径及疾病医学信息的查询、推送服务。

综上所述，就当前高龄不孕女性生育二胎而言，压力来源于多方面，压力反应、压力应对方式对这类患者的生育压力均会产生影响。两种应对方式，即积极应对与消极应对压力方式，会对此类患者的生育压力产生不同的影响。在临床实践中，对不同压力反应方式的患者应该区别对待，针对不同类型的压力反应方式采取差异性心理干预方案，从而在缓解生育压力的基础上，获得临床疗效的综合提升。

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（收稿日期：2018-01-10 本文编辑：任 念）