超选择动脉栓塞治疗内痔11例临床效果

荆 剑， 白旭明， 顾星石， 程 龙， 原 强， 孙兴伟， 靳 勇

痔为常见的良性肛肠疾病，发病率为4%～35%［1］，便血是其主要临床症状。基于动脉阻断原理的多普勒超声导引下痔动脉结扎术（DG-HAL）已纳入英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）痔病治疗指南［2］，Vidal等［3-4］、罗春生等［5-6］据此相继探索经皮血管入路动脉栓塞术，结果发现动脉栓塞术较以往常规治疗方法更为精确有效。本中心自2016年起逐步采用超选择直肠上动脉（SRA）栓塞治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔患者，取得较好疗效。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年4月至2017年7月接受超选择SRA栓塞治疗的Ⅱ～Ⅲ度内痔患者11例。其中男6例，女 5例；年龄 31～63岁，平均（45±12）岁；痔疮确诊 2～20 年，平均（8±5）年；Ⅱ度 7 例，Ⅲ度4例。症状均以便血为主，3例伴有便后不适，2例伴轻度疼痛，均经保守治疗未取得满意疗效，拒绝外科手术或有明显常规手术禁忌。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前完善直肠指诊、肛门超声、肠镜、MR、血常规、心电图、X线胸片等检查。术时局部麻醉，改良Seldinger法穿刺股动脉，置入4 F动脉鞘管，予4 F Simmons导管成形后选入肠系膜下动脉作造影，显影SRA及其分支动脉；2.7 F Progreat微导管（日本Terumo公司）超选送至SRA 2级分支，充分造影评估内痔责任动脉血流速度及管径大小等；超选至SRA远端分支，注入适量粒径350～560 μm明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技公司）及若干枚2～3 mm MWCE-NESTER微弹簧圈（美国Cook爱尔兰公司），栓塞终点为痔区血管无染色，若有阴部内动脉等相关血管供应痔区血供，栓塞方法相同；撤除所有导管，拔出导管鞘，按压穿刺部位15 min，绷带加压包扎后送回病房。

2 结果

11例患者手术均获成功（图1）。其中2例伴有阴部内动脉分支供血接受靶血管栓塞，术中造影见痔区血供丰富，责任血管分支增粗，染色较为浓密，回流静脉迂曲扩张；手术用时30～40 min，平均（35.9±4.3） min；住院 1～3 d，平均（1.8±0.7） d。 11例患者便血症状均显著改善，无肛门部感染、肠道穿孔等并发症发生，术后疼痛（1/11）、里急后重（2/11）均可缓解，不需特殊治疗。术后1个月内1例有少量便血，外用药物对症处理后症状再无复发；4例痔核脱出症状无明显缓解；3例诉有术后里急后重、肛门部坠痛等不适感，1个月后不适感减轻直至消退。术后1、3、6、12个月复查超声显示11例患者痔核基本缩小，内部血流较前缓慢，未见便血复发。

图1 超选择SRA栓塞治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔影像

3 讨论

痔是一种常见的良性肛肠疾病，主要临床表现为便血及痔核脱出。传统治疗方式有痔切除术、内痔硬化、痔上黏膜环切吻合术（PPH）［7］、DG-HAL 等。一项前瞻性研究［8］及 meta 分析［9］显示传统治疗耐受性差，住院时间长，并发症发生率及远期复发率较高。英国NICE及美国结直肠外科医师协会痔病诊治指南［2，10］指出，痔动脉阻断可获得良好的止血效果及较低的复发率。国内外学者依据痔动脉阻断原理已开展一系列痔动脉栓塞治疗研究。Vidal等［4］采用微弹簧圈对14例内痔患者进行动脉栓塞治疗，便血缓解率为 72%（10/14）。 Zakharchenko等［11］报道在微弹簧圈基础上加用聚乙烯醇（PVA），取得了更好的栓塞效果，临床缓解率达94%（37/40），43%痔核缩小，核内血流速度降低，短期随访显示疗效良好。罗春生等［5-6］采用弹簧圈、无水乙醇及明胶海绵等介入手术治疗15例内痔患者，术后便血症状全部消失，痔核脱出亦有缓解。

超选择动脉栓塞术治疗的关键在于尽可能完全阻断痔丛血供，因此内痔动脉精确选择及栓塞材料选取显得尤为重要。内痔动脉主要来源于SRA，少数伴有阴部内动脉或直肠中动脉（MRA）等血供，DSA下充分造影通常可做到精确超选择。但栓塞材料选择则不尽相同，单用微弹簧圈栓塞无法完全闭塞血管腔和丰富的痔丛血管，反而易形成侧支循环，导致远期效果不佳。多数学者认为，SRA栓塞术中采用PVA、明胶海绵颗粒这两种栓塞剂均可取得良好疗效，但PVA在血液中具一定膨胀性，颗粒较大不能有效控制栓塞，较小则可能通过微循环进入微静脉引起异位栓塞；而明胶海绵颗粒作为常用的可吸收中期栓塞剂，患者术后反应更轻，且本身具有止血作用，可于短时间内阻断痔丛血流而快速形成血栓［4-6，11］。 综合分析既往文献报道，本研究确定采用微弹簧圈结合明胶海绵颗粒作为栓塞材料进行介入治疗，11例手术均顺利完成（其中2例伴有阴部内动脉分支供血行靶血管栓塞），与Tradi等［12］研究相仿；术后患者反应较轻，无肛门部感染、肠道穿孔等并发症发生，超声随访提示所有患者痔核基本缩小，痔核内血流缓慢，便血症状均有显著改善，痔核脱出及疼痛症状无明显缓解，总体生活质量显著提高。

本研究认为超选择动脉栓塞术具备以下优点：①术中SRA分支、阴部内动脉及MRA分支血供可视化。DG-HAL受术野限制血管观察不尽完全，可能导致治疗不彻底，而血管栓塞术既可精确栓塞直SRA远端分支，又可避免栓塞过度引起直肠缺血坏死，有效减轻肛门损伤。②栓塞后明显减少动脉血流，间接降低痔丛静脉压力，缓解便血，使痔核减小。③手术耐受性好，并发症少，恢复快，费用低。不足之处：①动脉栓塞止血效果良好，但对缓解痔核脱出及疼痛效果不佳，故更适用于Ⅱ～Ⅲ度内痔出血患者；②微弹簧圈是永久性栓塞物，部分患者存在心理障碍及术后不适感，栓塞剂选择目前仍存在一定争议；③本组病例数较少，国内外也缺乏更多相关文献及研究，需要进一步探讨。