粒子植入联合TACE治疗肝癌合并门脉主干癌栓的护理探讨

徐 阳， 孙巧琳， 赵 娜， 李晓蓉

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一［1］。一旦肝癌合并门静脉癌栓形成，复发和转移概率就会增加，患者的生存期及生活质量明显降低［2］。随着治疗技术的进步，很多研究表明TACE和125I粒子的联合治疗比单纯进行TACE的肿瘤局部控制率高［3］。但联合治疗对患者术后不良反应是否有增加以及护理内容有无不同却少见报道。本研究对125I粒子血管内植入联合TACE治疗肝癌合并门脉主干癌栓的安全性进行分析的同时，对患者的术后不良反应和术后护理方法作一探讨，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2015年1月至2016年12月在中国医科大学附属第一医院介入放射科住院患者的临床资料，经病理或临床确诊的原发性肝癌合并门脉主干癌栓的患者共54例，行TACE和125I粒子植入术的28例为治疗组，单纯行传统TACE治疗的26例为对照组。收集并记录患者的相关资料（见表1）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 治疗方法

首先使用超声或X线明确癌栓部位，实施局部麻醉；然后使用粒子针穿刺门脉主干癌栓病灶，引入粒子释放装置，逐颗放置，待粒子覆盖病灶两端超过1 cm时拔针。TACE治疗采用Seldinger法经皮股动脉穿刺，将5 F导管置入腹腔干，造影明确肿瘤大小、位置、数目、供血及染色情况，超选择插管至肿瘤供血动脉；沿导管缓慢注入碘化油10～20 mL，联合表阿霉素40 mg混合乳剂进行栓塞治疗，充分分析门静脉血流状况。术后给予患者保肝、保胃、补液支持等治疗。

表1 两组患者一般资料 n（%）

1.3 护理方法

1.3.1 TACE术后护理 对于两组患者，均按TACE术后常规护理给予相同细致的观察、监护以及健康教育和对症处理。

1.3.2 治疗组放射性粒子植入的护理 术中护理，护士随时巡回，询问患者有无不适感，关注患者的生命体征变化。在经皮穿刺门脉的操作环节重视患者主诉，了解腹部疼痛程度，依据患者病情遵医嘱给予镇痛剂，以防患者因穿刺局部疼痛导致体位改变而影响定位的精确性。保证输液畅通，各类抢救物品呈备用状态。对125I粒子进行严格管理，粒子植入过程中清点粒子颗数，并与提供的数目相符。防止治疗过程中粒子的丢失，预防放射性污染，确保粒子全部植入患者体内。术后护理，在24 h内特别关注患者的生命体征变化，腹部穿刺处敷料有无血性液体渗出以及患者有无因腹腔出血所致的急腹症发生。对于肝区疼痛者排除严重腹腔出血后遵医嘱给予止痛治疗。呼吸困难者给予氧气吸入，观察呼吸频率和血氧饱和度。积极进行心理护理和各种风险防范。术后按照放射性物质近距离照射的放射防护要求安置患者，患者放射性粒子植入的腹部覆盖铅毯或铅衣以遮挡射线。

1.4 统计学分析及疗效评价

术后3个月、半年对所有患者行增强CT及MRI检查，依据实体瘤疗效评价标准和不良事件评定标准对患者的治疗效果和术后不良反应进行记录。采用统计软件（SPSS）17.0进行统计学分析，认为P＜0.05有差异统计学意义，P＜0.01有显著差异统计学意义，P＞0.05无差异统计学意义。计数资料以例（百分率）表示，组间率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者病灶客观缓解率的比较

对所有患者术后半年进行影像学检查。结果显示治疗组患者肝内及门脉主干病灶控制良好，其中肝内病灶客观缓解率为78.6%，对照组为53.8%，两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。门脉主干病灶的客观缓解率治疗组为92.9%，对照组为11.5%，两组间比较有统计学显著差异，P＜0.01。说明125I粒子联合TACE治疗原发性肝癌合并门脉主干癌栓的方法非常有效。

2.2 两组患者治疗后不良反应的比较

依据不良事件（CTCAE）4.0版本的标准对两组患者发生的不良反应进行整理和比较。患者主要不良反应有发热、腹痛、恶心、呕吐、皮下血肿、腹胀、白细胞下降、血红蛋白下降、转氨酶升高，大部分为1、2级，3级不良反应较少，两组患者均未见严重不良反应。进行数据整理（见表2）。两组数据比较无统计学差异，P＞0.05。说明125I粒子联合TACE治疗原发性肝癌合并门脉主干癌栓的方法未增加患者术后的不适和不良反应。

表2 两组患者治疗后不良反应的比较 n（%）

2.3 两组患者治疗前后实验室检查的比较

治疗组和对照组患者术前1～3 d及术后2个月的血常规及肝功能状况等实验室检查均在正常值范围内（见表3）。

表3

2.4 并发症的比较

治疗组1例术中穿刺门脉时有少量胆道出血，患者有腹痛，压痛，无肌紧张。经对症处理，症状缓解，未引发其他并发症。其余患者均无并发症发生。说明125I粒子联合TACE治疗肝癌合并门脉主干癌栓的方法无特殊并发症发生，治疗技术比较安全。

3 讨论

3.1 资料统计结果对护理指导与观察的意义

资料显示，治疗组的客观缓解率优于对照组，治疗组术后不良反应与对照组比较并未增加，并且两组治疗前后实验室检查均在正常值范围内，说明125I粒子血管内植入联合TACE治疗肝癌合并门脉主干癌栓的疗效优于单纯化疗栓塞治疗。数据结果为介入护士术前护理宣教提供了科学的依据，客观的提高了健康教育内容的可信度，对于提高患者介入治疗依从性以及解除患者心理压力可起积极作用。同时，为建立护理专项观察指标提供依据。

3.2 预见性护理的必要性

文献报道，手术需要多次穿刺以改变粒子植入路线，存在损伤胆管及肝动脉、门静脉而造成胆瘘、假性动脉瘤及增加穿刺道种植转移的风险［4］。如果直接穿刺门静脉主干癌栓则可并发腹腔出血，植入的粒子可发送移位而造成辐射分布不均，使瘤体得不到充分有效辐射剂量。治疗组1例术中穿刺门静脉时，患者自诉腹痛，造影显示有胆道少量出血。查体有压痛、反跳痛、无肌紧张，立即给予止血药。待股动脉拆除压迫止血器后给予患者半卧位，腹膜炎症状于48 h后缓解，全程生命体征平稳，未引发其他并发症。植入125I粒子若移位于肠系膜静脉可发生放射性的损伤，静脉血栓等并发症。由此警示护士术中于穿刺门静脉植入粒子时加强巡回，重视患者主诉，做好急救准备。术后仍需加强腹部体征的观察，如患者有腹痛不适等主诉，应监测生命体征，加强巡回，及时与医师沟通。

3.3 125I粒子植入的安全性

文献表明，125I粒子组织间种植治疗肿瘤具有创伤小、并发症低等优点，临床应用治疗肝癌等具有显著疗效［5］。粒子直接种植在癌栓中，射线有效射程1.7 cm，射线集中癌栓内照射有效射程短，极少损伤正常组织，不会引起白细胞下降等不良反应。治疗组和对照组患者的术后不良反应发生率没有显著不同，护理内容和护理难度并没有明显差别，说明粒子植入治疗是安全的。

3.4 关注患者的心理

有文献研究［6-7］，门脉植入放射性125I粒子术后，患者被安置在符合防护标准的房间内，呈相对隔离状态。家属和工作人员与其接触时，患者需要遮盖0.125～0.250 mm铅当量的铅毯或穿铅衣。物理空间的距离感会引发患者与家属的心理问题。家属担心受到辐射，不敢或不愿接近患者，有恐惧心理。患者也会因自己的病情变化接受新方法的治疗，随身携带着放射性元素活动和出行受限而焦虑，烦躁，且有孤独感。护士需针对患者的心理状态，讲解粒子植入的相关知识和防护方法，使患者和家属正确理解和掌握，以消除其对认知的不足。鼓励家属多陪伴患者，能够一定程度地缓解患者的焦虑情绪。

3.5 延续性护理与居家照护中的问题

研究表明［8］，125I粒子植入内照射、化疗栓塞等综合介入治疗后，部分患者随访白细胞和血小板计数降低。关注患者体温变化，使其提高免疫力，预防感染是延续性护理的重要内容之一。指导患者出院后需要继续保持良好的心情，加强饮食营养，进食清淡易消化、低盐、高维生素饮食，防治便秘。因患者携带放射性元素出院，注意与儿童、孕妇不宜近距离接触。125I粒子的半衰期为59.6 d，术后180 d（125I粒子3个半衰期后）方能到公众场所活动。