血管内超声在冠心病左主干病变介入诊疗中的指导价值研究

刘华云　鄢华　刘道权　宋丹　彭剑　郭进　张龙岩　夏成雨　苏晞

430022武汉亚洲心脏病医院心内科



·临床研究·

血管内超声在冠心病左主干病变介入诊疗中的指导价值研究

刘华云鄢华刘道权宋丹彭剑郭进张龙岩夏成雨苏晞

430022武汉亚洲心脏病医院心内科

目的应用血管内超声(IVUS)进行指导，分析冠状动脉造影(CAG)在冠状动脉左主干病变介入诊治时的局限和不足，为左主干病变的诊断和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)提供有价值的信息。方法入组冠心病左主干病变患者60例，分为左主干口部及体部组和左主干远段分叉组，每组各30例。联合应用IVUS和CAG评估病变、指导介入治疗及评估支架置入效果等，分析两组间的差异。结果两组中CAG测量的左主干平均参考直径、最小管腔直径及最小管腔面积均小于IVUS测量结果，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。左主干口部及体部病变组中8例(26.7%)CAG判断结果与IVUS差异明显；CAG与IVUS指导下左主干远段分叉的支架策略差异较大，不相符者达30%。两组中IVUS指导的支架置入后扩张的比例均明显高于CAG指导下的比例(P<0.05)。结论与IVUS相比，CAG不能精确诊断冠心病左主干病变，指导左主干病变PCI治疗的准确性也有限，建议冠心病左主干病变患者的介入诊治应常规联合应用IVUS进行指导。

左主干；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；冠状动脉造影；超声检查，介入性

Fund program:Clinical Medicine Research Project of Wuhan Health Bureau (No.WX12C41)；Youth Science and Technology Talents Program of Hubei Province′s Public Health Department (No.QJX2012-35)

左主干病变是冠状动脉病变的一种特殊类型，由于其解剖位置的特殊性，左主干一旦出现狭窄或闭塞，将会导致大面积心肌缺血，甚至出现恶性心律失常、心原性休克或猝死等致命性并发症。因此，左主干病变的诊治一直是介入治疗挑战的难点。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是评价冠状动脉病变的“金标准”，是临床上指导经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的主要手段，但CAG是通过造影剂充填的二维成像来判断冠状动脉病变的严重程度，相对于非左主干病变，CAG所提供的左主干病变信息由不同的术者解读时差异性很大。血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)成像技术是近十多年发展起来一项新的冠状动脉壁内影像学诊断技术，可实现冠状动脉的“三维”成像，从而弥补CAG在诊断和介入治疗时的不足。本研究是在左主干病变的介入诊治中应用IVUS进行指导，具体分析CAG指导左主干诊疗的局限，为左主干病变的介入诊治提供有价值的信息。

1　对象和方法

1.1研究对象

入选2011年10月至2013年9月在我院行CAG诊断为左主干病变的患者共60例，分为两组：单纯累及左主干口部、体部组(即左主干非分叉组)及累及左主干远段分叉组(即左主干远段分叉组)，每组各30例。其中左主干非分叉组男性21例，女性9例，年龄41～72岁，平均(57.7±8.5)岁；左主干远段分叉组男性25例，女性5例，年龄35～75岁，平均(60.8±8.9)岁。入选标准：(1)年龄18～75岁，男性或未孕女性；(2)冠状动脉造影目测直径法诊断的左主干病变患者(直径狭窄≥50%)；(3)符合中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012)推荐适合行PCI治疗的左主干病变；(4)由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；(5)合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。排除标准：(1)严重心力衰竭(NYHA Ⅲ级以上)或左心功能差(LVEF<30%)；(2)合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合CABG且左心功能差；(3)血管严重钙化的左主干病变；(4)6个月以内曾患脑梗死或脑出血者；(5)患者预期寿命小于6个月；(6)严重肾功能损害，eGFR< 30 mmol/L。

1.2病变评价

行CAG和IVUS(Boston Scientific，40 MHz的超声导管)评价左主干病变，决定治疗策略。若左主干病变需要行PCI治疗，支架置入后CAG和IVUS复查，评价术后即刻效果，分别评估是否需要后扩张或有无即刻并发症。CAG采用定量冠状动脉造影法(quantitative coronary angiography，QCA)测定。IVUS测量方法、计算公式及斑块性质判定标准参照《Intravascular Ultrasound》[1]。介入治疗前测量指标包括最小管腔直径、直径狭窄率、左主干参考血管直径、最小管腔面积、面积狭窄率、左主干病变长度。所测指标由三位介入医师各测量1次，取其平均值作为最后数据。

1.3患者随访

对入选的60例患者进行门诊或电话随访，了解随访期间患者的主要不良心血管和脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)。

1.4统计学方法

2　结果

2.1IVUS与CAG对左主干病变的评估

两组中IVUS测量的左主干平均参考直径、最小管腔直径及最小管腔面积均大于CAG的QCA法测量结果(均为P<0.05)，QCA法在测定左主干远段分叉病变的长度时准确度较差(表1)。

表1　介入治疗前CAG与IVUS评价左主干病变参数对比±s)

2.2左主干口部、体部病变的PCI治疗

左主干非分叉组中6例建议药物治疗，其中3例两种指导方法不相符：QCA法平均面积狭窄程度84.9%，IVUS测量平均面积狭窄程度45.3%；24例行介入治疗患者中，5例两种指导方法不相符，CAG测量平均面积狭窄程度39.26%，IVUS测量的平均面积狭窄程度74.28%。24例行介入治疗的患者中依据CAG，仅有5例患者需要行支架置入后扩张，IVUS评估后则有11例需要进行支架置入后扩张(P<0.01)，见图1。

图1　左主干非分叉组CAG与IVUS指导的差异

2.3左主干远段分叉病变的PCI治疗

30例左主干远段分叉病变，经IVUS检查后介入治疗策略改变较大，与CAG建议不相符者共有9例(30.0%)。23例单支架治疗患者中依据CAG判断，8例患者需要支架置入后扩张，IVUS评估后18例需行后扩张(P<0.01)。7例双支架治疗患者中依据CAG，4例患者建议行支架后扩张，IVUS评估后7例需要行后扩张(P=0.025)。术前IVUS检测出左主干溃疡病变1例，术后IVUS检测出支架边缘夹层1例，见图2。

图2　左主干远段分叉组CAG与IVUS指导的差异

2.4随访结果

左主干非分叉组平均随访(786±138)d，失访2例，远期预后良好，仅有1例药物治疗的患者于IVUS检查后半年在外院行左主干的介入治疗，无其他MACCE事件。左主干远段分叉组平均随访(818±133)d，无失访病例，总体不良事件高于左主干非分叉组，MACCE包括3例(10.0%)再次血运重建治疗(2例为应用单支架治疗者、1例为应用Cullote双支架术治疗者)，1例(3.3%)缺血性脑卒中，无死亡病例。

3　讨论

左主干较短，且主动脉窦部发出左主干时所形成的角度可以是锐角、直角或钝角，个体差异较大，因此常规冠状动脉造影体位有时难以准确评价左主干病变。IVUS在左主干病变的临床应用价值目前主要体现在对于左主干病变的精确评估和定量测定上。Mintz等[2]研究表明，CAG对于血管直径大小的评估常低于IVUS的检测结果，对于斑块分布的判断也不准确，这一点在左主干病变的判定上尤其显著。我们的研究发现，对于左主干口部及体部的病变来说，CAG的局限性主要在于低估血管的参考直径，对于病变长度的评价上，两种方法测量值差异性并不大。因此在行左主干口部与体部病变的PCI治疗时，若仅以CAG为指导PCI的依据，则需要小心所选择支架尺寸、后扩张球囊尺寸偏小；且CAG在判断左主干口部病变的狭窄程度时，误差较大，单纯造影不能用于判断左主干口部是否需要行PCI治疗。而对于左主干远段分叉病变来说，CAG除了会低估参照血管直径，对病变长度的测量也受分叉角度的影响，所以在对支架尺寸、后扩张球囊尺寸的选择上，更不精确。此外，在判断左主干远段分叉部位的斑块分布上，CAG与IVUS差别较大，因此对于随后的左主干远段分叉病变的治疗策略选择推荐上，两种方法的差异也很大，CAG和IVUS建议的分叉治疗策略不相符达9例(30.0%)，IVUS在一定程度上简化了左主干病变的PCI治疗。CAG对于左回旋支(left circumflex artery，LCX)口部是否存在局限性狭窄的判断不准确，部分病例CAG提示LCX口部有狭窄病变但IVUS却发现LCX开口正常或少量斑块浸润，这些病例根据CAG结果所指定的双支架置入策略在IVUS评估后简化为单支架置入策略。

支架再狭窄与支架血栓一直是介入治疗后面临的难题。目前研究显示，导致支架内再狭窄和支架内血栓形成的重要因素有支架膨胀不全、支架贴壁不良及支架边缘处的残留病变等[3-4]。本研究两组患者中支架置入后依据IVUS指导需要行后扩张的比例均高于CAG法指导的比例，IVUS指导的后扩张球囊直径也大于CAG指导的尺寸。除了支架贴壁不良外，IVUS还发现1例CAG未提示的支架边缘夹层，成功避免了急性左主干血栓事件的发生。

当前国内外的研究均表明，经IVUS指导下行左主干PCI治疗，能显著降低支架再狭窄、支架内血栓形成和死亡率[5-7]。我国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012)[8]也推荐在IVUS指导下行左主干病变介入治疗(Ⅱa，B)。因此，在进行左主干病变介入诊治时应常规考虑辅助应用IVUS进行指导。本研究因样本量偏小，随访期间复查造影及IVUS比例较少，存在一定局限性，期待更大样本量的研究带来更多信息。

利益冲突：无

[1] Mintz GS.Intravascular Ultrasound [M].New York：Cardiovasc-ular Research Foundation，2005：23-24.

[2] Mintz GS，Popma JJ，Pichard AD，et al.Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution in coronary artery disease：a systematic study of target lesion eccentricity in 1446 lesions [J].Circulation，1996，93(5)：924-931．

[3] Kang SJ，Mintz GS，Park DW，et al.Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation：intravascular ultrasound analysis[J].Circ Cardiovasc Interv，2011，4(1)：9-14.DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.940320.

[4] 卢长林，郭炜华，杨跃进，等.冠状动脉支架内再狭窄的现状与展望[J].中国心血管杂志，2012，17(6)：409-412．DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2012.06.003.

Lu CL，Guo WH，Yang YJ，et al.In-stent coronary restenosis，status and prospects [J].Chin J Cardiovasc Med，2012，17(6)：409-412．DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2012.06.003.

[5] Park SJ，Kim YH，Park DW，et al.Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis [J].Circ Cardiovasc Interv，2009，2(3)：167-177.DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.108.799494.

[6] 马根山，冯毅，祁春梅，等.血管内超声指导下行冠状动脉左主干介入治疗 [J].现代医学，2007，35(1)：26-28.DOI：10.3969/j.issn.1671-7562.2007.01.008.

Ma GS，Feng Y，Qi CM，et al.Intravascular ultrasound guided the intervention of left main coronary artery disease [J].Modern Medical Journal，2007，35(1)：26-28.DOI：10.3969/j.issn.1671-7562.2007.01.008.

[7] Jang JS，Song YJ，Kang W，et al.Intravascular ultrasound-guided implantation of drug-eluting stents to improve outcome：a meta-analysis [J].JACC Cardiovasc Interv，2014，7(3)：233-243.DOI：10.1016/j.jcin.2013.09.013.

[8] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华心血管病学杂志，2012，40(4)：271-277.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.04.003.

The Interventional Cardiology Working Group of Chinese Society of Cardiology，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guidelines for percutaneous coronary intervention in China 2012 (short form) [J].Chin J Cardiol，2012，40(4)：271-277.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.04.003.

(本文编辑：谭潇)

Value of intravascular ultrasound guidance in the assessment of percutaneous intervention treatment for patients with left main coronary artery disease

Liu Huayun，Yan Hua，Liu Daoquan，Song Dan，Peng Jian，Guo Jin，Zhang Longyan，Xia Chengyu，Su Xi

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，ChinaCorrespondingauthor：YanHua，Email：yanhua0807@aliyun.com

Objective To explore the value of application of intravascular ultrasound (IVUS) guidance and analyze the limitations of coronary angiography in the assessment and to provide valuable information for percutaneous coronary intervention (PCI) treatment of left main (LM) lesion.MethodsThe 60 patients with LM lesion were enrolled in this study.The patients were divided into two groups：ostium and trunk lesion of LM group and distal or bifurcation lesion of LM group，30 cases in each group.Combined coronary angiography (CAG) and IVUS was used to assess the lesion，guide the PCI treatment and evaluate the immediate effect of PCI after stent implantation.Differences of two groups were compared.ResultsThe mean reference diameter，the minimum lumen diameter and the minimum lumen area of LM lesion measured by coronary angiography were significantly smaller than that by IVUS (allP<0.05).In 8 cases (26.7%) of the ostium and trunk of LM lesion group，the measurement parameters of were significantly different between those CAG and IVUS results.CAG and IVUS guidance for distal left main bifurcation stent policy show larger differences，those who do not match were up to 30%.The proportion of post-dilation was significantly higher in IVUS guided group than in angiography guided group (P<0.05).ConclusionsCompared with IVUS，CAG cannot accurately diagnose coronary artery disease with left main disease，treatment with PCI CAG guidance accuracy is also limited.We recommend the routine application of IVUS in the PCI treatment of LM lesion.

Left main coronary artery；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Coronary artery angiography；Ultrasonography，interventional

鄢华，电子信箱：yanhua0807@aliyun.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.007

武汉市卫生局临床医学科研项目(WX12C41)；湖北省卫生厅青年科技人才项目(QJX2012-35)

2016-03-01)