准分子激光消蚀联合药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞20例

谷涌泉， 郭连瑞， 齐立行， 崔世军， 郭建明， 李 杨， 高喜翔， 佟 铸，齐一侠， 张成超， 吴中俭， 杨盛家， 张 建， 汪忠镐

经皮腔内血管成形术（PTA）或/和支架成形术是目前我国治疗下肢动脉硬化闭塞所致慢性缺血的主要手段，但均可发生术后再狭窄而再次干预，甚至可能面临截肢风险。如何减少术后再狭窄，保持靶血管远期通畅是临床上面临的重大挑战。激光治疗的问世有可能解决或部分解决这一问题。本中心采用准分子激光消蚀术（excimer laser atherectomy，ELA）联合紫杉醇药物涂层球囊治疗20例下肢动脉硬化闭塞患者，近期效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年11月至2017年6月收治的20例下肢动脉硬化闭塞患者中男19例，女1例，平均年龄66.3（48～85）岁；15 例间歇性跛行（行走距离 50～200 m），3例静息痛，1例足趾溃疡，1例足部坏疽行半足截肢创面不愈合；平均踝-肱指数（ABI）为0.44（0～1.10）；伴高血压 11 例，糖尿病 11 例，高脂血症10例，脑梗死后遗症5例，冠心病3例，吸烟12例。CTA检查显示股腘动脉原发闭塞10例，股浅动脉支架术后再闭塞5例，膝下动脉闭塞5例。

1.2 治疗方式

对10例股腘动脉原发闭塞和5例股浅动脉支架术后再闭塞，予以ELA联合普通球囊扩张预防ELA后管腔回缩（巩固管腔获得）、紫杉醇涂层球囊扩张靶病变管腔持续4 min治疗（10例闭塞病变通过对侧股动脉穿刺翻山到达开通，3例股腘动脉原发闭塞和2例股浅动脉支架术后再闭塞病变通过穿刺病变远端逆向开通），其中1例支架术后再闭塞和3例股腘动脉原发闭塞患者在紫杉醇涂层球囊扩张后出现严重动脉夹层，遂以补救性植入支架。对5例膝下动脉闭塞患者（小腿胫后动脉病变4例，胫腓干动脉和腓动脉病变1例），予以ELA联合紫杉醇涂层球囊扩张靶病变管腔持续3 min治疗，其中通过真腔开通和假腔开通各2例，1例为多段重度狭窄病变。

ELA方法：采用CVX-300型氯化氙准分子激光发生系统（美国Spectranetics公司，波长308 nm，脉冲式发射），将0.018英寸导丝送达靶动脉远端真腔，沿导丝送入Turbo-Elite激光导管（管径2.3 mm用于股腘动脉病变，1.7 mm用于膝下动脉病变），从患侧股浅动脉起始端向远端以1 mm/s速度缓慢移动消蚀（频率40 Hz，40 mJ/mm2）至远端动脉真腔段；再次自近端病变以高频率50 Hz和高能量50 mJ/mm2激光向远端缓慢消蚀，造影显示血流通畅。

2 结果

手术成功19例（95%），症状消失，静息痛症状缓解（图1）；失败1例（伴有腹主动脉瘤、静息痛），瘤腔内大量血栓多次脱落至远端动脉，足部动脉完全闭塞，且取栓后效果不佳，终因剧烈疼痛予膝下截肢。1例前半足截肢患者于术后第7日左下肢动脉形成血栓，经溶栓后症状有所缓解；复查造影发现股浅动脉重度狭窄，患者拒绝进一步介入治疗自动出院。术后ABI与术前比较，7例（36.8%）提升＜0.3，8 例（42.2%）提升 0.3～0.5，4 例（21.0%）提升＞0.5。18例患者平均随访4（1～8）个月，症状均缓解，无再次干预；1例足趾溃疡患者溃疡愈合。

图1 ELA联合普通球囊和紫杉醇涂层球囊扩张治疗下肢动脉硬化闭塞患者影像

3 讨论

血管腔内治疗已成为目前临床干预下肢动脉硬化闭塞症的主流手段。在股腘动脉闭塞病变腔内治疗方面，支架成形术应用最普遍、疗效最确切；在膝下动脉闭塞病变方面，球囊扩张是最普遍选择［1-2］。但支架植入或球囊扩张相关问题也一直存在：①单纯球囊扩张动脉后很易出现弹性回缩；②球囊扩张增加夹层风险，普通球囊难以充分扩张钙化病变，血流改善有限；③支架植入后金属异物持续刺激动脉致血栓形成或内膜增生，造成再狭窄；④受邻近髋膝关节反复屈曲影响，股腘动脉近关节区域植入支架易出现金属疲劳，随访1年断裂率达15%～44%，从而增加血管闭塞风险，造成缺血症状复发［3-5］；⑤支架植入增加二次手术难度，使部分患者失去手术机会。因此，找到可避免支架植入、疗效确切的新型腔内治疗手段是临床上迫切需要解决的实际问题。

血管减容手术在直接消除硬化闭塞组织的同时避免了支架植入，为进一步提高远期通畅率带来可能。作为减容术主要代表，ELA术原理为光化学作用，斑块组织通过吸收308 nm激光能量引起分子键断裂，碎化成直径＜25 μm碎片。因此，ELA术可安全地消蚀溶解血管内血栓、斑块等。ELA术治疗下肢动脉硬化闭塞原发病变的安全性和有效性已得到多项多中心临床试验研究证实，手术成功率为93.5%～96.7%，12个月通畅率为54.0%～64.4%，术后患者均无严重不良事件及并发症发生［6-8］。有临床研究发现ELA术去除硬化斑块组织后辅以药物涂层球囊扩张，会使球囊附带药物更有效地接触内膜并传递至平滑肌，提高抑制内膜增生效果［9］。Gandini等［10］对比分析ELA术联合药物涂层球囊和单纯药物涂层球囊治疗股浅动脉支架内再狭窄效果，结果发现前者明显优于后者，术后6个月、12个月一期通畅率均显著提高（91.7%对66.7%，58.3%对37.5%）（P＝0.01）。本研究选择ELA术开通闭塞下肢动脉，然后以普通球囊扩张并以药物涂层球囊紧密贴附动脉内膜，以期获得满意的通畅率。

ELA术在国内开展较晚，本中心2017年报道采用ELA术联合药物球囊治疗下肢动脉慢性缺血3例，取得良好效果［11］。本组20例下肢动脉硬化闭塞病变包括股腘段和膝下段原发病变和支架术后再闭塞病变，目前18例平均随访4个月通畅率为100%，短期临床疗效理想。临床操作中发现ELA技术安全性较高，也可应用于内膜下开通，例如激光作用半径稍超越导管直径，动脉破裂穿孔风险低；术中仅需间歇性地在X线透视下看一下导管头端位置，辐射时间非常短，且激光本身无放射性；激光发出后呈一圆形，与导丝共轴，不需调整角度。对原发性闭塞及支架术后再闭塞病变，尤其是内膜下开通闭塞病变，建议选择ELA术。ELA术应用于血栓组织等质地柔软病变和严重钙化病变需格外慎重，血栓组织对208 nm激光能量吸收差，会导致疗效欠佳，Turbohawk斑块切除系统切割开通严重钙化病变效率更高、更有针对性［12］。为降低开通过程中远端栓塞事件发生，ELA术中需注意：①操作中应慢速通过病变，建议速率＜1 mm/s；②术后普通球囊和药物球囊扩张时间应比常规时间延长。本组患者中发生截肢事件由近端主动脉瘤腔内血栓脱落造成栓塞所致。但本研究随访时间较短，仍需更长观察时间、更大样本量临床研究结果验证。

总之，ELA联合药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞原发病变和支架术后再闭塞病变安全可行，可取得满意短期疗效，但仍需更大样本量和更长随访时间临床观察。