动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病鉴别诊断中的应用价值

王素文 吴丽榕 施荣南 黄江瑞 黄田葵

（福建省安溪县医院，福建泉州362400）

心电图检查在以胸痛为主要表现的胃食管反流病的诊疗过程中是一种不可或缺的常规检查。临床实际工作中，病人胸痛发作的时间与心电图检查的时间难以重叠，运动试验心电图又有一定风险，所以随着科技的进步，社会的发展，动态心电图，特别是多导联动态心电图就可以弥补上述缺憾，本文通过对55例以胸痛为表现的胃食管反流病的回顾分析，证实了动态心电图在此临床诊疗中的价值和意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2015年3月-2018年3月，消化内科收治住院病例。男25例，女30例，年龄40-76岁，平均54.6岁，以心前区及胸骨后疼痛不适为主诉就诊，病史1月～10年不等，经仔细问诊及查体后考虑胃食管反流病所致胸痛。11例有“糖尿病、高血压病”史，26例有“十二指肠溃疡”史，17例有“胃溃疡”史。

1.2 方 案

入院后给18导联心电图检查（日本光电），随后多导联动态心电图监测24小时（深圳博英），（交代病人记录胸痛、心悸时间标记包括睡前、醒后标记时间。

1.3 心电图阳性发现标准

18导联心电图阳性标准：胸痛发作时ST-T改变，即J点后80ms处ST段水平型或下斜型下压≥0.1mV，可伴有室性心律失常。

多导联动态心电图阳性标准：胸痛发作时ST-T改变，即J点后80ms处ST段水平型或下斜型下压≥0.1mV，持续时间＞1分钟，可伴有室性心律失常。

2 结果

2.1 18导联心电图检查时，胸痛发作3例，心律失常，早搏2例，窦性心动过速2例；多导联动态心电图检查当日（24小时内）标记有胸痛发作33例，单发早搏+二三联律9例，早搏+窦性心动过速33例，室上性心动过速3例。

2．2 18导联心电图检查

ST段下压＜0.1mV者5例，ST段下压≥0.1mV者1例；多导联动态心电图检查：ST段下压＜0.1mV者17例，ST段下压≥0.1mV者5例。

表1 两种心电图检查的比较

表2 两种心电图检查的ST改变的情况

3 讨 论

胃食管反流病（Gerd病）是消化道疾病中引起胸痛的常见病因，临床诊疗工作中，有众多的Gerd病胸痛被误诊为心源性胸痛。具体的客观原因有：一、在发病年龄上重叠，文献报道，40-60岁为Gerd病高峰发病年龄[1]，而冠心病心绞痛也多发生在40岁以后[2]；二、从解剖生理学上，支配食管与心脏的神经是一致的，二者的感觉纤维在体壁和皮肤上的投影相互重叠[3]。食管黏膜上的化学或物理感受器受到刺激引起的胸痛都位于胸骨后、剑突下，常放射到胸骨、下颌、耳和上肢，以左上臂放射较多；三、临床胸痛表现类似心绞痛。但在心电图的表现上明显的不一样，所以心电图检查成了鉴别诊断中必不可少的一项常规检查。其主要鉴别点是典型心绞痛发作时R波为主导联ST段下压≥0.1mv，或变异型心绞痛时胸导联ST段抬高＞0.3mv伴有对应导联ST段压低的改变，T波高尖，可伴有室性心律失常。而Gerd病胸痛发作时，ST-T则无明显异常改变。

但在临床实际工作中，心电图检查却不尽人意。因为病人胸痛发作时间无法与心电图检查时间一致。我们这一组55例病人，仅3例检查时有胸痛发作，阳性率仅5.45%，运动负荷试验近年来频繁诱发死亡事故，故临床上越来越少选择此检查。我们这55例病例，动态心电图检查时有33例有胸痛发作，胸痛捕捉率高达60%，心律失常高达81.82%，更说明了动态心电图的优越性。

我们仔细分析了动态心电图ST-T下压≥0.1mv的5例病例，年龄57-73岁，平均年龄66.3岁，合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、长期服药。诊断冠心病心绞痛，给与硝酸甘油、倍他乐克、阿托伐他汀、氯吡格雷等综合治疗，症状缓解不明显。有3例转上级医院行冠脉造影，未发现有冠状动脉狭窄和痉挛，给质子泵抑制剂雷贝拉唑20mg，早晚各一次，一周后症状显著改善，2周后症状消失，确诊合并胸痛型胃食管反流病，原因考虑与长期服药促成胃食管黏膜损害及贲门松弛导致胃十二指肠液反流。

28例动态心电图检查24小时内发作的胸痛患者，ST-T压低均小于0.1mv，主要部位为Ⅱ、Ⅲ、avF及V1-V3导联。另有一现象吸引了我们的关注，有19例午休及夜间胸痛的病例，心电图有一特点，入睡后心电图呈现“窦性心动过缓”，个别病例胸痛发作前心率仅28次/分，胸痛发作后，心率上升到90-142次/分，持续时间3-16分钟不等，心率下降后出现房性早搏/室性早搏，个别病人出现频发早搏二、三联律，这一现象正好符合心脏、食管同一神经支配来完美解释。众所周知，心脏由迷走神经及交感神经支配，当食管黏膜上的化学或物理感受器受到胃十二指肠液反流刺激兴奋传入，迷走神经兴奋，心率减慢，食管黏膜受刺激引起胸痛，引发病人紧张、焦虑，引发交感神经兴奋，心率升高，血压上升，呼吸增快，过度的交感神经兴奋又刺激迷走神经，最终导致心率降低，房性早搏或室性早搏发生，病人出汗，肢体冰冷，甚至晕厥，类似心源性晕厥或休克。

综上所述，24小时动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病鉴别诊断中有重要参考价值，临床医生可通过24小时动态心电图的分析报告，来鉴别是胃食管反流病引起的胸痛或是心源性胸痛，有助于病人尽快得到治疗，减少误诊率。