星状神经节阻滞配合作业康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

杨娜

肩手综合征是脑卒中后偏瘫患者常见并发症，其病因不明，有报道称[1]可能与交感神经营养不良有关。患者主要临床表现为患侧上肢水肿、肩关节疼痛、肩关节半脱位及关节活动功能受限等，病情时缓、时急，如不给予适当处理，容易导致患者偏瘫侧肩及手部永久性畸形。日前关于肩手综合征的确切发病原因尚未明确，临床亦无特效治疗手段，患者疗效亟待提高[1-3]。近年来，我科采用星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)配合作业康复治疗脑卒中后肩手综合征患者60例，治疗效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年8月至2018年4月，在我院康复科住院发病时间6个月内的脑卒中后肩手综合征患者60例，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[4]，临床表现均符合肩手综合征的诊断标准Ⅰ期。所有患者均意识清楚，生命体征稳定，排除由颈椎病、肩周炎等可能引起肩部疼痛的相关疾病。按患者就诊的先后顺序随机分为观察组和对照组1和对照组2，每组20例。3组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3组患者一般情况比较(n)

1.2 治疗方法 对照组1采用星状神经节阻滞，对照组2采用作业康复治疗技术，观察组采用星状神经节阻滞配合作业康复治疗技术。

1.2.1 星状神经节阻滞 患者仰卧位，上背垫一薄枕，使颈椎保持于适当后伸位，选偏瘫侧胸锁关节上约2.5 cm、胸锁乳突肌内缘、与第一环状软骨水平方向为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，左手食指、中指于进针点扪及颈动脉后，沿气管壁下抠，指尖可触及第6颈椎横突结节。右手持7号针头注射器，在两指间垂直进针抵达骨面，翻转左手中、食指固定针头，回抽无血液及脑脊液，注入1%利多卡因5 mL。3 min出现Horner征阳性即为阻滞成功。1次/3 d，连续10次为1个疗程，治疗2个疗程，共60 d。

1.2.2 作业康复治疗 ①良肢位摆放。偏瘫侧卧位时偏瘫侧上肢充分前伸，前臂旋后，掌心向上，腕关节自然背伸；健侧卧位时在患者躯干前后方各放一软枕，保持躯干能直立侧卧，偏瘫侧上肢充分前伸，肩关节屈曲100°左右，偏瘫侧上肢下方垫一高枕；仰卧位时在偏瘫侧肩关节及上臂下方垫一长枕，保持肩胛骨、肩关节充分前伸和肘关节、腕关节的伸展；坐位时偏瘫侧上肢放在桌板上，避免悬垂；任何体位都应保证偏瘫侧腕关节处于背伸位，避免腕关节屈曲。②主、被动运动。以Bobath技术为主，先由治疗师在无痛的范围内从远端到近端逐一活动偏瘫侧上肢关节，约10 min，以促进上肢体液回流，然后练习Bobath握手上举动作，10 min/次，4次/d。③偏瘫侧上肢前伸及挤压练习。患者健侧卧位或坐位，偏瘫侧肩关节前屈90°，肘关节伸直，治疗师一手握住偏瘫侧手，保持患者腕关节及手指关节的伸展，另一只手握住偏瘫侧肘关节，保持肘关节伸展，嘱患者做偏瘫侧上肢的前伸运动。治疗师给予适当的阻力。10 min/次，4次/d，1个月为1个疗程，治疗2个疗程，共60 d。

1.3 评定方法 疼痛评定：采用目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)；肿胀的评定：参考排水法，肿胀的程度以偏瘫侧手与健侧手的体积差值表示；上肢运动功能评定：采用改良的Fugl-Meyer(FMA)量表；日常生活活动能力评定：采用Barthel指数(BI)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5版统计软件分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果(表2)

表2 不同治疗方案的治疗结果(±s)

表2 不同治疗方案的治疗结果(±s)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

组别 时间 例数 VAS/分 FMA/分 BI/分 水肿体积差值/cm3对照组1 治疗前 20 6.35±2.25 36.35±7.25 44.35±9.25 4.35±1.25治疗后 20 2.31±1.14a 56.30±5.25a 67.35±2.25a 2.35±2.26a对照组2 治疗前 20 6.30±2.20 40.35±6.25 45.35±8.25 4.35±2.35治疗后 20 2.30±1.13a 58.30±5.20a 62.35±7.25a 2.35±1.25a观察组 治疗前 20 6.29±2.30 40.35±4.25 43.35±6.25 4.35±2.37治疗后 20 1.58±1.52ab 68.30±8.25ab 79.35±2.25ab 1.35±1.46ab

治疗前3组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2个疗程后，3组VAS评分及肿胀均明显优于治疗前(P＜0.05)，治疗后观察组均优于对照组(P＜0.05)。治疗后3组上肢FMA评分及BI评分比治疗前均有提高(P＜0.05)。且观察组均优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

肩手综合征是脑梗死后常见并发症之一，直接影响患者肢体功能恢复及日常生活活动能力改善，给患者、家庭及社会带来沉重负担。日前临床对于肩手综合征的发病机制尚未明确，一般认为肩手综合征发病可能与脑卒中后早期不正确的运动损伤肩腕关节、破坏上肢体液回流以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍致末梢血流量增加等因素有关[5-6]。本研究结果显示，3组患者偏瘫侧上肢疼痛、水肿、FMA及BI评分均有显著改善，观察组优于对照组(P＜0.05)。说明星状神经节阻滞配合作业康复治疗肩手综合征疗效优于单独星状神经节阻滞和单独作业康复治疗。分析其机制可能是：①作业康复训练有利于保持偏瘫侧肢体正常的功能位，降低过高的肌张力，改善偏瘫侧肢体静脉淋巴回流，防止肩腕关节受损，也有利于改善偏瘫侧肢体的关节活动度，促进肢体感觉刺激输入，增强肌肉舒缩，充分发挥“肌肉泵”功能，促进血液循环，加速水肿的吸收。②星状神经节由C交感神经节与T1交感神经节融合而成。有关星状神经节阻滞的机制与作用临床研究较多。观察到星状神经节阻滞后交感神经紧张状态被解除，受自主神经支配的血管扩张[7-8]。根据星状神经节的解剖特点，分析其机制可能是阻断交感神经的恶性循环，对自主神经系统、内分泌系统和免疫系统功能进行调节，改善血液循环状态，起到抗炎消肿的作用。星状神经节阻滞后主要有中枢效应和周围效应两方面[9]。中枢效应指通过阻滞星状神经节调理下丘脑的功能，维持内环境的稳定，调节自主神经，从而使失调性疾病得到纠正。有研究观察到用半导体激光照射星状神经节后颈总动脉和椎动脉的血流量增加，说明星状神经节阻滞能增加颅内供血，进而纠正病损区缺氧，促进脑水肿消退，挽救缺血半暗影区濒死的神经细胞，抑制痉挛的异常模式，从而促进大脑高级运动中枢恢复和重建正常的反射[10]。周围效应指通过阻滞星状神经节直接抑制肩及上肢等区域的交感神经的兴奋性，使痉挛的血管扩张，改善血运功能，促进水肿的消散。本研究可能同时利用了这两种效应——中枢效应和周围效应共同作用使患者疼痛减轻、水肿消退，从而促进了偏瘫侧上肢功能的恢复和日常生活活动能力的提高。