不同时期非酒精性脂肪性肝病与颈动脉粥样硬化程度相关性的研究

杨艳 全丰芝

随着生活水平的提高及生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率正逐年升高。根据流行病学统计全球NAFLD的发病率为25%～45%[1]，国内有报道，成人NAFLD的发病率为9.1%～22.5%[2]。目前已经成为我国第二大肝病。Almeda-Valdes P等[3]的研究表明，NAFLD不仅是肝脏本身的疾病，而且是代谢综合征在肝脏的表现，NAFLD患者的主要死亡原因为心脑血管事件而非肝硬化，故其与动脉粥样硬化性疾病的关系受到广泛关注。颈动脉内中膜厚度(carotid intima-media thickness，IMT)被认为是反映早期动脉粥样硬化的客观指标。颈动脉超声检查可作为观察动脉粥样硬化的窗口。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年11月于我院健康查体者29 825例。入选标准：年龄≥18周岁；行腹部肝脏超声检查。排除标准：饮酒史或饮酒折合乙醇量＞140 g/周(女性＞70 g/周)；既往病毒性肝炎、药物性肝病、慢性血吸虫肝病病史、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；严重的心肝肾疾病史及巨大肝囊肿、肾囊肿者；皮质醇增多症、甲状腺功能异常、肝硬化及心肾功能不全等疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 NAFLD的测定 采用美国GE公司vivid7型彩色多普勒超声诊断仪。NAFLD诊断标准采用中华医学会肝脏病学分会脂肪肝学组制定的“非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准”。诊断标准：腹部超声有以下表现中的两项：肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减。

1.2.2 颈动脉粥样硬化斑块的测定 采用美国GE公司vivid7型彩色多普勒超声诊断仪。受试者仰卧，彩色多普勒超声诊断仪纵向检查，扫查左颈总、右颈总、颈内、颈外动脉，取舒张末期测量管腔内膜界面的前缘到中层-外膜界面前缘的垂直距离作为IMT。分别测量左、右颈总动脉远端分叉1 cm处、颈内动脉起始端、颈动脉窦部IMT值3次，取其平均值。

颈动脉斑块：IMT局部≥1.5 mm或血流充盈缺损；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm的为IMT增厚。斑块和内膜增厚同时存在的同一受检者，仅统计斑块，不再统计内膜增厚。

1.2.3 统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料以率表示，等级资料两独立样本比较采用Wilcoxon秩和检验，多个独立样本两两比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、不同程度NAFLD检出率比较 总检人数29 825例，其中男17 388例，女12 437例，年龄22～87岁，NAFLD的总检出率27.09%，男性检出率35.60%，女性检出率为15.20%，不同程度NAFLD患病率男性明显高于女性(U＝5.49，P＜0.001，表1)。

表1 不同性别、不同程度NAFLD检出率比较(n)

2.2 NAFLD与CAS程度的关系分析 不同程度NAFLD患者其CAS程度根据IMT分为正常组、内膜增厚组及斑块形成组，正常对照组与轻度NAFLD组颈动脉硬化程度差异无统计学意义(χ2＝4.22，P＞0.05)，轻度与中、重度NAFLD颈动脉硬化程度差异有统计学意义 (χ2分别是14.91和35.00，P均＜0.05)，中、重度NAFLD组CAS程度差异无统计学意义(χ2＝6.17，P＞0.05，表2)。

表2 NAFLD与CAS程度的比较(n)

3 讨论

NAFLD是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的代谢应激性肝损伤，其病变过程包括非酒精性单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化和肝细胞癌等阶段[4]。当肝内脂肪储存量＞5%，或者肝组织学上每单位面积有1/3以上肝细胞脂肪变性时，排除乙醇、病毒、自身免疫和病毒性药物的使用等因素即可称为NAFLD。目前对NAFLD进行诊断、分级及判定预后的“金标准”是肝脏活检，但由于其为创伤性检查，在临床应用中受到了限制。腹部超声检查对于脂肪肝的诊断具有经济、简便、无创的特点，当大于30%的肝细胞发生脂肪变性时经腹部肝脏超声即可检查出，是目前检出NAFLD的主要手段。本研究提示NAFLD的患病率为27.09%，发病率高于上海、广州和香港等发达地区[5]。发病率男性明显多于女性，目前人们对NAFLD的认识不够，尤其对其危害性认识不足，导致部分患者往往长期忽视疾病的存在，即使就诊，依从性也很差。尤其男性更应该得到重视，尽早的进行生活方式的改变。

颈动脉作为心脏与脑部血液流动的桥梁，CAS与冠心病及脑梗死相关[6]。CAS与冠状动脉粥样硬化的发生与发展具有同时性、一致性，通过超声检测CAS的发生及程度可以评估冠心病的危险性及严重程度[7]。

NAFLD与动脉硬化及其相关的心脑血管事件关系密切，这已经得到国内外多项研究的证实。有学者[8]研究发现NAFLD患者的颈动脉斑块形成率显著高于对照组，并且在剔除代谢综合征等其他危险因素后，这种关联仍存在，提出NAFLD是独立于代谢综合征的动脉硬化发生的独立危险因素。Targher G等[9]研究发现，NAFLD患者的平均IMT值明显高于正常对照组，NAFLD患者心血管疾病危险性显著增高。非酒精性脂肪肝不仅是动脉粥样硬化的标志，而且是早期血管病变的致病因素之一[10]。因颈动脉超声普查有一定难度，漏诊率非常高，对于腹部彩超检出的NAFLD患者，我们于何时加强血管的检查，何时加强生活方式的干预以及何时兼顾使用防治动脉粥样硬化和脂肪肝药物以改善NAFID患者的预后，减少心脑血管疾病的发生，目前还没有相应切点的研究。本研究将NAFLD分度与CAS程度行相关性分析，结果表明NAFLD达到中度时即与CAS密切相关，提示NAFLD达到中度时应该开始行血管检查，以免漏诊血管病变，延误诊治，为血管检查的施行提供依据，为早期发现动脉硬化、了解动脉硬化程度及干预时机提供依据，并在此基础上为动脉粥样硬化性疾病的早期防治措施提供依据。