快速康复外科下的综合护理在高龄腰椎间盘突出症手术患者中的应用及改善术后谵妄的效果观察

郭雅婷 陈红磊 王建伟

腰椎间盘突出症可导致患者出现疼痛、痉挛、麻木、感觉障碍、瘫痪等症状，严重影响患者身体健康和生活质量。康复训练、推拿、牵引等保守疗法对减轻患者疼痛、恢复腰椎功能、避免复发等方面有重要意义。在保守治疗无效时常需进行手术治疗，但术中麻醉、疼痛等因素易导致老年患者出现谵妄、认知功能障碍、创伤后应激障碍(PTSD)等症状[1]，对其生活质量和术后康复训练的进行造成严重影响。术后优质护理服务对改善患者预后有重要意义。对此，本研究观察快速康复外科(ERAS)下的综合护理在高龄腰椎间盘突出症手术患者中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年2月至2017年3月于平煤神马医疗集团总医院收治的124例高龄腰椎间盘突出症手术患者为研究对象，按随机数表法分为研究组和对照组各62例。纳入标准：经经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症者；年龄60～70岁者；行椎间盘突出髓核摘除术者；自愿签订知情同意书者。排除标准：合并恶性肿瘤或心、肝、肾等脏器功能不全者；腰椎骨折者；一般情况较差，无法耐受手术者；精神智力障碍者。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较[n，( ±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n，( ±s)]

组别 例数 性别(男/女) 平均年龄/岁 病程/年研究组 62 25/37 65.61±3.09 2.61±1.09对照组 62 27/35 65.57±3.13 2.57±1.13 χ2/t值 0.132 0.072 0.201 P值 0.716 0.943 0.841

1.2 方法 对照组给予疾病监控、医嘱传达、健康宣教、饮食指导、康复锻炼等常规护理措施。研究组在对照组基础上行ERAS下的综合护理组：①加强术前健康教育，通过个人辅导、宣传册、网络等方式概括性的解释手术过程、疼痛原因等知识，术前密切监测患者呼吸状况，必要时吸氧，术前6 h给予流质食物，4 h可饮清水，无禁忌证者给予药物预防性镇痛、抗炎及抗血栓治疗。②术中尽量使手术切口最小化，密切把控麻醉深度，将静脉输入的液体加温到37℃，尽量限制输液量，平衡晶体液代替生理盐水。③术后适当补液，术后4 h可饮清水，6 h给予流质食物，鼓励患者尽量经口摄入食物，进食无法满足需要时考虑鼻饲，按疼痛程度逐级选择给予非甾体类药物、阿片类药物或吗啡类药物镇痛，术后及早协助患者进行被动活动，鼓励患者自觉进行床上康复训练。

1.3 评估标准

1.3.1 疼痛评估标准 以简化McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2)[2]为依据，该量表涵盖24个条目，按比例记为10分，评分越高表示疼痛情况越严重。

1.3.2 谵妄评估标准 以谵妄量表(CAM)[3]为依据，该量表涵盖11个条目总计11～44分，上升幅度越大表示谵妄症状越严重，≥20分则认为存在谵妄。

1.3.3 创伤后应激障碍(PTSD)评估标准 PTSD自评量表(PTSD-SS)[4]为依据，该量表涵盖主观感受(5分)、反复重现体验(35分)、回避症状(40分)、警觉性增高(30分)、社会功能受损(10分)5个方面，得分越高表示PTSD越严重。

1.4 观察指标 于术前(T1)及术后1 d(T2)、3 d(T3)时评估两组患者疼痛程度(SF-MPQ-2)及谵妄(CAM)发生情况，观察两组患者T3时创伤应激障碍(PTSD)表现(PTSD-SS)。

2 结果

2.1 两组患者T1～T3时SF-MPQ-2评分比较T1～T3时，研究组患者SF-MPQ-2评分均低于对照组，且研究组变化幅度小于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者T1～T3时SF-MPQ-2评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者T1～T3时SF-MPQ-2评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 T1 T2 T3 F值 P值研究组 62 4.14±1.45 5.12±1.11 3.13±0.42 52.452 0.000对照组 62 7.21±1.47 8.63±1.32 4.56±0.51 171.878 0.000 t值 11.707 6.894 3.933 P值 0.000 0.010 0.000

2.2 两组患者T1～T3时CAM评分比较 T1时，两组患者CAM评分差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者CAM评分均于T2时升高、T3时降低，且研究组变化幅度小于对照组(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者T1～T3时CAM评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者T1～T3时CAM评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 T1 T2 T3 F值 P值研究组 62 16.31±2.15 19.52±3.06 17.34±2.51 24.630 0.000对照组 62 16.28±2.16 21.66±3.47 19.84±3.15 52.305 0.000 t值 0.078 3.642 4.887 P值 0.938 0.000 0.000

2.3 两组患者T3时PTSD-SS评分比较 T3时，研究组患者主观感受、反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社会功能受损评分均低于对照组(P均＜0.05，表4)。

表4 两组患者T3时PTSD-SS评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者T3时PTSD-SS评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 主观感受 反复重现体验 回避症状 警觉性增高 社会功能受损研究组 62 1.55±0.22 9.72±1.43 10.32±2.31 8.47±1.36 2.25±0.41对照组 62 1.82±0.37 11.47±2.11 13.38±2.96 10.65±2.11 2.76±0.48 t值 4.939 5.406 6.417 6.838 6.361 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

腰椎间盘突出症可引起疼痛、畸形、肿胀、功能障碍等一系列症状，对患者生活质量和身心健康造成严重影响。腰椎间盘突出症多采取非损伤保守治疗，但治疗无效时还需及时考虑手术治疗，高龄患者身体机能减退增加了手术风险[5]。手术强烈的疼痛刺激、麻醉药物的使用等情况可通过引起机体应激反应对患者神经、心血管、呼吸、内分泌等系统造成损害，甚至引起谵妄、PTSD、认知障碍等并发症[6]，严重影响患者预后。

随着医疗技术的发展，ERAS作为一种以减少创伤及应激为病理生理学核心原则的术后快速康复理念，对指导临床治疗护理工作意义显著[7]。该理念下的综合护理可对围术期各种处理措施进行综合优化，以提高患者顺应性，改善临床疗效[8]。该理念下，护理人员通过术前宣教、呼吸状况监控以及预防性镇痛、抗血栓、抗炎治疗等方式优化患者身体状态，增强患者对手术创伤以及疼痛刺激的耐受能力，降低并发症发生风险。同时该理念指导术中医师尽量使手术切口最小化，密切把控麻醉深度，预防术中低温，控制水盐平衡，有助于减轻患者应激反应，减少谵妄、PTSD等并发症的发生。此外，疼痛管理是ERAS理念的重要环节，术后医护人员按患者疼痛程度逐级选择给予非甾体类药物、阿片类药物或吗啡类药物镇痛，减少疼痛引起的恢复缓慢、致慢性疼痛等情况[9]。术后营养支持则可保证患者摄入充足营养，有助于术后恢复。不仅如此，该理念指导护理人员按镇痛效果术后及早协助患者进行被动活动，鼓励患者自觉进行床上康复训练可避免因神经压迫、组织缺血引起的神经损伤和组织坏死[10]。也对增加患者腰腹腿部肌肉及韧带的张力和柔韧性、改善腰腿关节和肌肉协调性、提高腰椎稳定性有一定帮助，有助于腰椎功能恢复[11]。本研究中，予以ERAS下综合护理的研究组患者疼痛程度、谵妄和PTSD表现改善情况均优于予以常规护理的对照组，推测与ERAS理念可通过减少创伤及应激以促进患者术后快速康复等作用有关。

综上所述，ERAS下综合护理可通过综合优化围术期多种护理措施减少创伤和应激，对改善高龄腰椎间盘突出症患者疼痛程度、改善其术后谵妄和PTSD表现有一定帮助，于促进患者恢复有重要意义。