手术后131I联合优甲乐治疗分化型甲状腺癌的临床研究

黄浩 黄治文 邱坤辉 黄勇波

【摘要】 目的：觀察手术后131I联合优甲乐治疗分化型甲状腺癌的临床效果。方法：选择2015年6月-2017年6月在湛江中心人民医院及湛江麻章甲状腺专科医院收治的分化型甲状腺癌中高危患者120例进行研究，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。对照组术后常规给予优甲乐治疗，观察组在对照组治疗基础上给予131I治疗。观察两组术后Tg水平、颈部超声、诊断性全身扫描情况。结果：治疗前，两组Tg水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组Tg水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组Tg水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组残余甲状腺组织去除率为78.33%，明显高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者肿瘤对治疗反应良好率为70%（42/60）明显高于对照组的50%（30/60），差异有统计学意义（字2=4.201，P=0.040）。观察组不良反应发生率为3.33%，虽略高于对照组的1.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：分化型甲状腺癌患者术后给予131I联合优甲乐治疗具有良好的临床效果，能够明显增加参与甲状腺清除率，使肿瘤对治疗反应良好率提升。

【关键词】 131I； 优甲乐； 分化型； 甲状腺癌

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of 131I combined with Euthyrox after operation in the treatment of differentiated thyroid carcinoma.Method：A total of 120 differentiated thyroid carcinoma high risk patients in Central Peoples Hospital of Zhanjiang and Mazhang Thyroid Specialist Hospital of Zhanjiang from June 2015 to June 2017 were selected and divided into the observation group and the control group according to table of random numbers，60 cases in each group.The control group was given the routine treatment after operation，and the observation group was treated with 131I on the basis of the control group.The Tg level，neck ultrasound and diagnostic general scan were observed in the two groups.Result：Before treatment，Tg levels of the two groups were not significant differences（P>0.05）；after treatment，Tg levels of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）；and the Tg level of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The residual thyroid tissue removal rate of the observation group was 78.33%，which was higher than 58.33% of the control group（P<0.05）.The positive rate of tumor response to treatment in the observation group was 70%（42/60），which was significantly higher than 50%（30/60） in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.201，P=0.040）.The incidence of adverse reactions in the observation group was 3.33%，which was slightly higher than 1.67% in the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The treatment of differentiated thyroid cancer patients with 131I combined with Euthyrox has good clinical effect，it can significantly increase the participation rate of thyroid clearance and improve the rate of tumor response to treatment.

【Key words】 131I； Euthyrox； Differentiated； Thyroid carcinoma

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.026

甲状腺癌是临床最常见的内分泌系统恶性肿瘤，青壮年为好发人群，女性患病率为男性的2.5～3倍。其总体患病率占所有恶性肿瘤的1%～2%[1]。根据甲状腺癌的分化情况，可分为分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌通常预后较好，是甲状腺癌的好发类型，根据组织学标准又可分为乳头状癌和滤泡状癌，发病率分别为70%～80%、15%，占甲状腺癌发病率中的绝大部分[2]。手术是治疗甲状腺癌的主要治疗方案，而术后使用131I已经被临床证实能够改善患者预后，但是部分患者对其反应并不敏感[3]。为了解决这一问题，本院近年来在分化型甲状腺癌患者术后使用131I联合优甲乐进行治疗，取得了很好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月-2017年6月在湛江中心人民医院及麻章甲状腺专科医院收治的分化型甲状腺癌中高危患者120例进行研究，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各60例。纳入标准：（1）经术后病理诊断确认为甲状腺癌中高危的患者，且病理分型为乳头状癌或滤泡癌。（2）行甲状腺全切或近全切术患者。（3）来诊前未进行相关碘剂治疗的患者。（4）对本次研究知情同意[4]。排除标准：（1）术后病理诊断为小细胞型、梭形细胞型、巨型细胞型、混合细胞型等未分化癌的患者。（2）有使用131I或优甲乐治疗禁忌证的患者。（3）严重的不可控制的糖尿病等内分泌疾病的患者。（4）有精神类疾病，不能配合治疗的患者[5]。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者术后3～4周不服用甲状腺激素，直至术区完全愈合，禁碘饮食，停止服用中药或者碘剂等治疗，进行甲状腺吸131I率、颈部B超等相关检查。给予优甲乐（左甲状腺素钠片，生产厂家：Merck KGaA，批准文号：国药准字H20140052，规格：50 μg×100片）4片，1次/d，口服，共计4周。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予131I治疗，无转移患者口服131I 3.7 GBq/d，有转移患者口服5.55 GBq/d。共计4周。服用131I后应口含酸性食品，以便保护唾液腺。5～7 d后进行131I全身显像检查。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 观察两组手术前后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平 手术前和术后4周对患者血清Tg水平进行测定。Tg采用电化学发光法进行测定，采用电化学发光免疫分析仪（罗氏公司，cobas系列e411型），采用配套试剂盒进行检测。

1.3.2 观察两组临床疗效 （1）观察两组患者去除情况并进行比较。残余甲状腺组织去除标准：完全去除，患者一般状态良好，血清Tg水平正常，131I全身显像显示参与甲状腺已经完全消失。不完全去除，患者接受1次131I治疗后，一般状况稳定，血清Tg正常或有所下降，131I显示全身参与甲状腺组织明显缩小。无改变，患者接受2次131I治疗后，一般状态未改善，血清Tg无明显变化，甚至出现升高，131I显像显示残余甲状腺组织无明显变化。去除率=完全去除例数/总例数×100%。（2）肿瘤对治疗反应良好的标准：行甲状腺全切或近全切除术和RAI治疗的患者。无瘤状态包括：①无癌症的临床症状、体征；②无RAI影像学和/或颈部超声的肿瘤相关证据；③TSH移植治疗期间血清Tg水平低（<0.2 ng/mL）或TSH刺激后<1 ng/mL。131I全身显像使用西门子公司的Symbia E的单光子发射计算机断层（SPECT）进行检测，采用高能通用型准直器，将全身分为5段进行扫描。

1.3.3 不良反应 观察两组患者发生不良反应情况，并观察后续处理情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：男17例，女43例；年龄22～66岁，平均（42.52±10.33）岁；甲状腺乳头癌42例，滤泡状癌18例；淋巴转移15例，肺转移2例。对照组：男19例，女41例；年龄23～61岁，平均（43.11±10.57）岁；甲状腺乳头癌48例，滤泡状癌12例；淋巴结转移12例，其他部位转移3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后Tg水平比较 治疗前，两组Tg水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组Tg水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；且观察组Tg水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），見表1。

2.3 两组临床疗效比较 观察组残余甲状腺组织去除率为78.33%，明显高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（字2=4.660，P=0.031）；观察组患者肿瘤对治疗反应良好率为70%（42/60），明显高于对照组的50%（30/60），差异有统计学意义（字2=4.201，P=0.040），见表2。

2.4 两组不良反应比较 观察组出现2例腮腺部位肿痛，对照组出现1例上述症状，症状均不严重，使用消炎镇痛药物后明显缓解，无其他不良反应。观察组患者不良反应发生率3.33%略高于对照组1.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

甲状腺癌是临床常见的甲状腺恶性肿瘤，其病因尚未明确，研究认为与碘元素摄入的过多或过少、放射线、促甲状腺激素水平的升高、性激素水平异常以及家族因素等密切相关，但是有关机制仍然需要进一步的深入研究[6-7]。患者在早期多无明显的症状，大多数患者是在体检时发现，晚期因为肿瘤压迫可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等相关临床症状。分化型甲状腺癌是甲状腺癌中预后较好的一个病理分类，包括乳头状癌和滤泡状癌[8-10]。

对于甲状腺癌的治疗，目前仍以手术为主，辅助以131I联合优甲乐治疗。131I是碘元素的一种放射线同位素，是人工放射性核素，半衰期为8.3 d。在核医学中，131I可以以碘化钠的形式直接应用于甲状腺癌的治疗中。在1946年，131I就在甲状腺癌的治疗中应用于临床，发现其具有使甲状腺转移灶消失的作用，成了临床核医学的一个里程碑[11-12]。在20世纪60年代，131I在我国开始应用于甲状腺癌的治疗中，随着核医学的发展，131I在甲状腺癌中的应用更加的规范，目前已经成为分化型甲状腺癌术后的常规治疗手段[13-14]。临床认为使用131I既能够杀死未发现的癌症病灶，以减少甲状腺癌的转移率和复发率，又能够消除Tg的来源，这样后期检测的Tg就能够成为判断患者甲状腺癌复发的依据[15]。同时，131I还能够为甲状腺转移病灶的治疗提供有利条件。

甲状腺激素是甲状腺分泌的激素，具有促进新陈代谢、促进发育、提高神经系统兴奋、增加心率和呼吸的作用。对于甲状腺完全切除或者近完全切除的患者，应该终身服用甲状腺素片，这能够预防甲状腺功能减退，并具有抑制促甲状腺激素的作用[16]。未分化甲状腺癌中的乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的细胞膜中均有促甲状腺激素的受体，促甲状腺激素通过其受体能够影响甲状腺癌的生长[17]。如果失去促甲状腺激素（TSH）的刺激，肿瘤会出现生长缓慢，肾脏停止生长的情况[18]。当甲状腺切除，患者体内的甲状腺激素明显降低的时候，不仅仅患者生理会发生反应，促甲状腺激素也会明显升高，可能会刺激患者体内甲状腺癌细胞的加速生长，这是甲状腺癌复发或者转移的一个不利因素。因此服用甲状腺激素，抑制TSH也称为甲状腺癌术后的一个有效的辅助治疗方案。优甲乐是左甲状腺素钠片，是临床最常用的甲状腺激素。Ciappuccini等[19]研究发现，当甲状腺癌术后患者TSH≤0.05 μIU/mL，甲状腺癌患者复发率和转移率会明显少于TSH≥1 μIU/mL的患者。

本研究中，观察组残余甲状腺组织去除率为78.33%，明显高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在甲状腺癌术后使用131I联合甲状腺素治疗能够明显增加患者体内参与甲状腺组织去除率。治疗前，两组Tg水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组Tg水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组Tg水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与甲状腺激素抑制TSH的作用密切相关。在使用131I进行治疗过程中，联合使用甲状腺激素就能够增加患者体内残余甲状腺组织的清除率，这就为患者预后的改善提供了良好的医学基础。而甲状腺素在后续治疗中长期抑制了TSH的水平，降低了甲状腺癌细胞的生长可能，因此也改善了患者预后，提高了患者的存活率。从不良反应上看，观察组出现2例腮腺部位肿痛，对照组出现1例上述症状，症状均不严重，使用消炎镇痛药物后明显缓解，无其他不良反应。观察组患者不良反应发生率3.33%略高于对照组1.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。说明甲状腺素的治疗具有很高的安全性。宋补昌等[20]对76例甲状腺分化型癌患者进行研究显示，单纯手术的患者复发率为32.0%，术后使用甲状腺激素治疗的患者，复发率为11.0%，而术后使用131I联合优甲乐治疗的复发率为2.7%，与本研究的结果相仿。

综上所述，分化型甲状腺癌患者术后使用131I联合优甲乐进行治疗具有较好的临床疗效，131I能够清除参与甲状腺组织，而优甲乐既有替代治療的作用，又有抑制治疗的作用，因此能够提高患者参与甲状腺组织的去除率，同时也能够改善患者的短期预后。而长期预后需要对患者进一步随访才能够确定。同时，这种治疗方案也具有较高的安全性。

参考文献

[1]唐彩华，贾晓娟，许泽清.73例分化型甲状腺癌术后131I治疗随访结果分析[J].肿瘤学杂志，2014，20（1）：72-74.

[2]魏巍，曾小云，张丽，等.血清促甲状腺激素水平与分化型甲状腺癌的相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（5）：400-402.

[3]冯静，张海霞.131I联合左旋甲状腺素对分化型甲状腺癌术后患者骨代谢的影响[J].河南医学研究，2017，26（3）：472-473.

[4]李镜发，邹德环，佘立群，等.甲状腺癌术后大剂量131I治疗疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（2）：129-133.

[5]潘平东，钟强文，常春.76例分化型甲状腺癌手术方式及诊断的临床分析[J].中国医学创新，2015，12（1）：14-16.

[6]任崧，马轶明.分化型甲状腺癌全切除术后应用甲状腺激素联合131I治疗疗效及对患者血清甲状腺球蛋白的影响[J].临床医药实践，2016，25（3）：171-173.

[7]李志红.促甲状腺激素抑制疗法在分化型甲状腺癌治疗中的作用[J].实用临床医药杂志，2013，17（9）：107-108.

[8]刘善廷，张旭.甲状腺癌流行现状及诊疗规范的新思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（2）：146-149.

[9]柴红，陈泽泉，余永利，等.抗甲状腺球蛋白抗体增高水平及变化趋势对分化型甲状腺癌转移的预测价值[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（4）：292-296.

[10]苏莉，黄诚刚，牛文强，等.分化型甲状腺癌手术及131I治疗后抗甲状腺球蛋白抗体升高的影响因素分析[J].国际检验医学杂志，2014，35（8）：973-974.

[11]冯志平，邓智勇，宋元华，等.131I治疗术后分化型甲状腺癌的疗效及其影响因素[J].昆明医科大学学报，2017，38（4）：72-75.

[12]屈伟，丁石梅，王社教，等.术后分化型甲状腺癌131I清甲治疗疗效及影响因素分析[J].现代肿瘤医学，2013，21（10）：2209-2211.

[13]贾莉，夏正武，马世兴，等.分化型甲状腺癌131I治疗后假阳性显像分析[J].中国医学创新，2011，8（31）：144-145.

[14]廖宁，肖国有，冷志欣.分化型甲状腺癌131I诊治前停用左旋甲状腺素时间的临床研究[J].中华核医学与分子影像杂志，2015，35（4）：306-307.

[15]杨晓明，张雪辉，陆名义，等.甲状腺癌131I清甲治疗前后Tg及TgAb测定值分析[J].肿瘤学杂志，2017，23（4）：286-289.

[16]金永男，田杏，何健，等.Graves病131I治疗后早发甲状腺功能减退症的可定量相关因素分析[J].中国医学创新，2017，14（2）：113-117.

[17]李爱珍.抗甲状腺药物对131I治疗甲亢疗效的影响[J].中国医学创新，2013，10（3）：28-29.

[18]李慧，丛慧，李从心，等.远处转移灶对分化型甲状腺癌患者停服左旋甲状腺素后TSH升高的影响[J].中华核医学与分子影像杂志，2015，35（4）：262-264.

[19] Ciappuccini R，Hardouin J，Heutte N，et al.Stimulated thyroglobulin level at ablation in differentiated thyroid cancer：the impact of treatment preparation modalities and tumor burden[J].Eur J Endocrinol，2014，171（2）：247-252.

[20]宋补昌，李晓峰，丰波，等.分化型甲状腺癌76例131I治疗临床分析[J].山西医科大学学报，2013，44（12）：960-962.