扶肾颗粒联合灌肠治疗腹膜透析患者胃肠功能障碍46例

雷洋洋，杨 波，裴 明，杨洪涛

慢性肾脏病正日益成为全球性社会问题，在肾功能不全的病理生理状态下，慢性肾功能衰竭患者容易出现胃肠功能障碍。腹膜透析是治疗尿毒症的有效方法之一，其相关性胃肠功能障碍是腹膜透析常见的并发症[1-2]，也是肠源性腹膜炎主要的诱发因素之一，是导致腹膜透析患者无法继续腹膜透析转为血液透析的主要原因[3-4]。近年来，对大黄的炮制及治法的研究越来越深入[5-6]，但中药口服配合灌肠在腹膜透析肠功能障碍中的作用研究目前还不多。本研究回顾性分析2015年5月—2017年1月天津中医药大学第一附属医院91例规律腹膜透析患者，以期观察中药治疗腹膜透析患者肠功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共91例，根据治疗方法分为2组。A组（对照组）45例，男25例，女20例。平均年龄（59.4±16.5）岁。病程平均（11.0±4.8）个月。B组（治疗组）46例，男24例，女22例。平均年龄（57.6±11.8）岁。病程平均（10.5±5.5）个月。两组基线资料无明显统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 中医证候诊断标准，依据扶肾颗粒配伍特点，选取脾肾阳虚型兼湿浊证或血瘀证者。主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次症：腰部冷痛，胺腹胀满，大便不实，夜尿清长；舌脉：舌淡有齿痕，脉沉弱。湿浊证：主证：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆；次证：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛；次证：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。以上主症具备至少两项，结合兼症、舌脉即可诊断本证型。根据相关主、次证，制订中医证候调查表，严格按照参考标准完成，不能确定者予以剔除。

中医证候疗效标准根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)，分为无、轻、中、重四个等级，主症分别记分为 0、2、4、6分，次症分别记分为 0、1、2、3 分，舌象、脉象则不被记分入积分中。临床痊愈:临床症状、体征应消失或基本消失，证候积分减少≥95%； 显效:临床症状、体征应明显改善，证候积分减少≥70%；有效:临床症状、体征均表现为好转，证候积分减少≥30% ；无效:临床症状、体征均没有明显改善，甚至加重，证候积分减少≤30%。

1.3 纳入标准 (1)符合国际K/DOQI 慢性肾脏病5-5D期；(2)均进行持续性非卧床腹膜透析(CAPD)；(3)持续腹膜透析时间≥ 3个月，每日透析剂量4～10 L；(4)有一定的残余肾功能( residual renal function RRF)，24 h尿量≥100 mL ；(5)中医辨证为脾肾阳虚证兼湿浊证或血瘀证；(6)未同时进行血液透析。

1.4 排除标准 (1)行动不便未能定期随诊者；(2)发生过腹膜炎以及透析管路相关感染者；(3)合并有其他脏器严重损伤者；(4)服用口服药及行结肠透析不规律或未达到疗程者。

1.5 胃肠功能障碍的诊断与评估 参照2006年功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中C类-功能性肠道疾病的诊断标准，采用胃肠功能症状分级量表进行评估。

1.6 治疗方法 两组均予CAPD（2000 mL×3～5袋／d）；低盐、低脂及优质蛋白饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，控制高血压，纠正贫血、钙磷代谢障碍，以及对症支持治疗。

对照组予以双歧杆菌三联活菌胶囊（国药准字H10910003，西安杨森制药有限公司）口服，1次420 mg，3次/d，饭后15～30 min口服，连续口服3个月。若患者出现便秘采用甘油合剂灌肠。

治疗组口服扶肾颗粒（天津中医药大学第一附属医院院制剂，主要成分为熟大黄、陈皮、半夏、黄芪、仙灵脾、当归、丹参、鬼箭羽等），10g/袋，每次1袋，3次/d。规律服药3个月。结肠灌肠方：生大黄30 g，牡蛎30 g，蒲公英30 g，丹参30 g。浓煎取汁300 mL。37 ℃保留灌肠。每周5次，10次为1个疗程，2个疗程间隔7 d。连续治疗3个月，5个疗程。

1.7 观察指标 （1）治疗前、治疗3个月后，分别观察营养贫血指标血清铁蛋白（SF）、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白（ALB），钙磷代谢指标血清钙（Ca）、血清磷（P）、甲状旁腺素（PTH）等生化指标的变化。（2）治疗前、治疗3个月后分别记录24 h超滤量及24 h尿量。（3）治疗前、治疗3个月后分别测定血液和尿液中尿素、肌酐的变化，并记录24 h尿量，根据其结果计算出残余肾功能尿素清除指数(rKT/V)、残余肾功能肌酐清除率(rCcr)作为判断残余肾功能的指标。（4）中医证候积分（具体内容见1.2诊断标准）， 治疗前、治疗后3个月各记录1次。（5）根据胃肠道症状分级量表（见表1），主要对饮食减少、恶心呕吐、脘腹胀满、腹泻或排便不成形，排便无力等内容进行量化评分，对两组治疗前后肠道功能情况进行评分。

表1 胃肠道症状分级量化表

1.8 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以构成比和率表示。计量资料比较，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候 治疗3个月后，治疗组改善气虚、阳虚、湿浊、血瘀症状有效率为 86.9%，对照组为44.0%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者中医症候疗效比较（n，%）

2.2 生化指标 治疗前，两组 SF、Hb、ALB、Ca、P、PTH无明显统计学差异（P＞0.05）；治疗 3个月后，治疗组 Hb、ALB与对照组相比有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后营养贫血指标及钙磷代谢指标比较（）

表3 两组患者治疗前后营养贫血指标及钙磷代谢指标比较（）

注： 与同时期对照组比较，aP＜0.05

对照组治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后铁蛋白(ug/L) 213.33±158.71 224.33±152.93 226.87±181.24 197.96±127.98 Hb(g/L) 112.20±17.77 112.04±14.02a 106.23±20.24 104.27±15.55 Alb(g/L) 38.31±2.03 45.42±3.60a 37.45±4.32 36.65±3.55 Ca(mmol/L) 2.21±0.22 2.24±0.28 2.18±0.10 2.17±0.23 P(mmol/L) 1.49±0.36 1.53±0.36 1.46±0.33 1.67±0.47 PTH(pg/mL) 315.12±262.78 263.68±232.58 315.54±212.66 252.32±255.11治疗组观察指标

2.3 胃肠道症状 治疗后3个月，两组在胺腹胀满及大便不实等胃肠道症状改善方面，总有效率有显著性差异（P＜0.05），而在恶心呕吐方面两组无显著性差异差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗3个月后胃肠道症状疗效比较（n，%）

2.4 残余肾功能 治疗前，两组rKT/V、rCcr均无显著统计学差异（P＞0.05）。治疗3个月后两组rKT/V、rCcr较治疗前降低，但无统计学差异（P＞0.05），但两组间比较有差异，见表5。

表5 两组患者治疗前后rKT/V、rCcr比较（）

表5 两组患者治疗前后rKT/V、rCcr比较（）

注：与同时期对照组比较，aP＜0.05。尿素清除指数(rKT/V)=（24 h尿量×尿BUN/血BUN）×每周透析天数]/[体重×0.6（男）或0.55（女）；肾肌酐清除率(rCcr)=（尿Scr浓度/血Scr浓度） ×24 h尿量/1440 mL

组别 n 观察时间 rKT/V rCcr治疗组 46 治疗前 0.41±0.30 23.35±17.58对照组 45 治疗3个月后 0.34±0.21a 20.01±17.22a治疗组 46 治疗前 0.43±0.25 24.05±13.98对照组 45 治疗3个月后 0.24±0.49 22.48±11.67

2.5 24 h超滤量及24 h尿量 治疗前，两组24 h超滤量及24 h尿量均无显著统计学差异（P＞0.05）。治疗3个月后，两组24 h尿量均较治疗前降低（P＜0.05），但两组间比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗3个月后治疗组24 h超滤量较治疗前明显增加（P＜0.05），对照组稍有增加，见表6。

表6 两组患者治疗前后24 h尿量及24 h超滤量比较（mL,）

表6 两组患者治疗前后24 h尿量及24 h超滤量比较（mL,）

注：与同一组治疗前比较，aP＜0.05

观察指标 组别 n 治疗前 治疗3个月后24 h尿量 治疗组 46 785.89±561.62 575.00±451.95a对照组 45 807.33±451.30 599.33±422.10 24 h超滤量 治疗组 46 480.33±411.25 586.56±379.13a对照组 45 472.67±434.65 517.83±354.31

3 讨论

3.1 肠功能障碍发生机制 肠道功能障碍在慢性肾功能衰竭腹膜透析患者中的发生率较高[9]，是肠源性腹膜炎发生的重要诱因，在很大程度上影响腹膜透析的效果，导致腹膜透析患者最终无法继续腹膜透析，不得不选择其他治疗方法。肠道黏膜对缺血较为敏感，各种原因导致肠道微循环灌注障碍，使得肠粘膜自我修复能力下降，肠道菌群失调，从而导致细菌、内毒素易位，导致肠道功能障碍的发生[10]。尿毒症腹膜透析患者肠动力减慢，结肠转运时间延长，使得肠道菌群剧增[11-12]，而发生肠道功能障碍。长期障碍甚至可能导致腹膜炎的发生，最终导致腹膜透析失败[13]。中医认为，长期腹膜透析造成的胃肠道功能紊乱，其病位在“肠”，脾胃功能受损，受纳运化失常，正虚邪实，湿、热、瘀、毒蕴结于肠络，肠燥津亏等病机而引起肠道失去濡养，湿瘀热毒蕴结于肠腑，属里实热结证。治则当以通腑泄浊为主。胃肠既伤，气血生化乏源，耗损正气，外邪又干之于内，肠腑血脉瘀结于里，致气虚血瘀。治则当以活血化瘀，益气健脾以顾护中焦，固气血生化之本[14]。

3.2 肠功能障碍的治疗 目前对于腹膜透析相关肠功能障碍主要是通过止吐药，促胃肠动力等对症治疗，但此类药物所致的不良反应多种多样，可潜在性增加尿毒症患者治疗风险。本中心作为国家腹膜透析示范中心，对腹膜透析相关并发症运用中医中药干预治疗，并已取得良好的临床效果[15]。本课题基于原有研究，针对中医辨证为脾肾阳虚型腹膜透析稳定的患者出现胃肠功能紊乱，釆用以生熟大黄为主中药治疗，进一步深入探讨中医药对腹膜透析相关并发症的治疗效果。结肠透析治疗方法可将药物经肠道黏膜直接吸收入血，相比口服给药途径减少了肝脏的首过效应，所以直肠给药吸收入血后，外周血药物浓度达到峰值的高度和时间都较口服给药方式有较大的优势[16-17]。

近年来，对大黄的不同炮制方法所致疗效的差异也有了相关研究。生大黄苦寒泻下，常用于热结便秘的治疗。熟大黄泻下缓和，其活血化瘀作用得到增强[18-19]，同时具有抗缺血缺氧、抗自由基等作用。可以减轻肠道黏膜缺血缺氧状态，降低血液黏稠度、改善机体微循环及缺血缺氧状态，改善肠屏障功能，同时亦可抑制炎症反应，减少细菌移位。本课题正是基于生熟大黄不同偏重的药效，选用生大黄、生牡蛎、蒲公英、丹参4 味中药煎汤，采用结肠透析治疗，以通腑泄浊、清热解毒，急下存阴；同时采用熟大黄、黄芪等药物组方为扶肾颗粒口服，具有健脾益肾、益气养血、和中降浊、活血化瘀功能，正契合尿毒症腹膜透析并发肠功能障碍之脾肾阳虚，湿浊瘀血内蕴的病机。

本课题以生熟大黄为主，采用口服与结肠透析综合干预治疗，并对比常规治疗的效果，发现其能有效改善胃肠功能紊乱的现象，如恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻。结果表明，治疗后3个月胃肠道症状疗效比较，恶心呕吐的症状、胺腹胀满及大便不实的症状，均优于对照组。同时还避免了长期西药治疗带来的副作用，使三焦气机通畅，肠可传导，水谷精微得以布散，从而能减轻或消除胃肠功能紊乱的一系列症状。

同时本研究结果显示，随着透析时间的延长，腹膜透析患者的残余肾功能 均呈下降趋势，但治疗组较对照组下降更缓慢。提示以生熟大黄为主综合干预治疗，对于维持性腹膜透析患者的残余肾功能 具有保护作用，并且可能会减少达到充分透析所需的每日腹透液用量。脾肾阳虚贯穿于腹膜透析整个病程，故而采用健脾补肾，温阳益气之中药可以保护腹膜透析患者的残余肾功能 。同时两组均能维持腹膜透析患者24 h尿量，但治疗组还能增加患者超滤（P＜0.05），并能够较好地维持白蛋白的稳定。原因可能是黄芪能促进肝脏合成白蛋白增多，提高白蛋白在血浆中的浓度，从而维持较好的营养状态。本研究中没有发现两组患者在钙磷代谢方面有明显差异，可能与均给与纠正钙磷代谢的药物有关。

综上所述，中药口服配合灌肠联合应用，能减轻腹膜透析患者的胃肠道功能紊乱症状，改善蛋白营养状态，提高机体免疫力，保护残余肾功能，提高生活质量。