急性ST段抬高性心肌梗死患者行PCI治疗后并发亚临床肾功能不全的相关性研究

莫北溪 黄晓渝 鲁 桓 黄德华 袁 祥（阳江市人民医院，广东阳江529500）

1 背景

急性肾损伤（AKI）是一组以血清肌酐水平升高超过0．3mg／dl为主要诊断标准的临床综合征。AKI是ST段抬高性心肌梗死（STEMI）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常见并发症之一[1－4]。而且血清肌酐水平升高与其近远期不良事件密切相关[4]。对于AKI的诊断并不完全统一[5]，常用的标准包括ADQI标准[6]、AKIN 标准[7]以及 KDIGO 标准[8]。然而仍有15－20%急性肾小管损伤的患者不符合上述标准[9－10]。其中，肾功能损伤或肾功能异常引起血清肌酐升高但不超过0．3mg/dl称为亚临床AKI[11]。此种肾损伤状态与远期不良事件（包括死亡率以及透析治疗等）具有密切相关性[12]。所以，我们拟在STEMI患者中探讨亚临床AKI对该人群院内预后的的影响。

2 方 法

2.1 研究对象

本研究从2012年3月至2017年1月于连续入选于我院行急诊PCI的STEMI患者，。STEIMI患者入选标准：肌钙蛋白大于正常值上限（首选）或至少两次测量CK－MB大于正常值上限。同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①有典型心肌梗死症状（持续性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不缓解）；②ECG上有新发ST段抬高及新发的左束支传导阻滞；③ECG提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。同时排除血清肌酐＞0．3mg/dl或入院后48h升高超过入院时1．5倍的病例。本研究在阳江市人民医院伦理委员会同意下进行并严格遵守赫尔辛基宣言。

2.2 收集内容

记录患者基本临床资料，并入院PCI前抽取检验血清样本，由医院实验室按标准流程进行检测。

2.3 研究终点

包括心力衰竭、新发的心房颤动以及院内死亡。

2.4 PCI过程

所有患者均于发病12小时内或发病12小时后24小时内仍有心绞痛症状患者行急诊PCI。本研究选用的造影剂是碘克沙醇。术后12小时内通常以1mg/Kg每小时静脉给予0．9%生理盐水。其中心功能不全患者，0．5mg/Kg每小时静脉给予0．9%生理盐水。

2.5 统计学分析

连续变量使用均值±标准差或中位数表示，采用Students’t检验或Mann Whitney U检验。分类变量采用卡方检验或Fish确切实验，以[n（%）]表示。有统计学差异的变量进入logistics多因素回归分析，评估AKI对STEMI患者院内不良事件的影响。并分析亚临床AKI的风险因子。双侧P＜0．05为有统计学意义。本研究统计分析软件为SPSS21．0（IBM SPSS，Inc．，Chicago，USA）。

3 结果

3.1 基本临床资料

本研究共收集760例STEMI的患者，年龄为（58±19）岁。其中亚临床 AKI患者 135例（17．7%），亚临床AKI组中具有较多Killip3/4级的患者，虽然亚临床AKI组血脂异常比例较高，但仍未达统计学差异，如表1所示。两组患者中单支血管病变的比例均较高，是两组血管病变严重程度无统计学差异。同时，入院CRP水平较高、而LVEF较低，如表2所示。

3.2 亚临床AKI相关风险因子多因素logistic回归分析

上述有统计学差异的指标（包括Killip分级、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、CRP、LVEF）以及与亚临床AKI可能相关因素（包括eGFR、造影剂剂量）进入多因素logistic回归分析，结果显示显示年龄（1．03，95%CI：1．02 －1．05，P=0．002） 和 LVEF（0．92，95%CI：0．89－0．96，P=0．021）是亚临床 AKI的独立预测因子（表格3）。

3.3 亚临床AKI与院内不良事件

在亚临床AKI组中心力衰竭数、院内死亡数以及新发心房颤动数分别为18例、5例和6例。在非亚临床AKI组分别为31例，6例和7例。亚临床AKI组的心力衰竭比例（13．3%vs 4．96%，P＜0．01）、院内死亡比例（3．7%vs 0．9%，P＜0．0）以及新发心房颤动（4．44%vs 1．2%，P＜0．01）比例均较高，超过非亚临床AKI组1倍以上（图1所示）。最后通过logistic回归分析校正两组差异性变量后，结果显示亚临床AKI是院内不良事件的独立预测因子（2．01，95%CI：1．82－2．25，P=0．004）。

图1 亚临床急性肾损伤（AKI）和非AKI住院不良事件比例

表1 临床基本信息 [n(%)]/(±s)

表1 临床基本信息 [n(%)]/(±s)

组别 年龄 性别 糖尿病 高血压 血脂异常 吸烟BMI 入院Killip分级亚临床AKI组（n=135）非亚临床AKI组（n=625）P值61．2±21．5111（82．2）42（31．0）58（43．0）65（51．8）50（37．0）21．5±0．8 1/2 118（87．4）3/4 17（12．2）53．1±18．2523（83．7）111（17．8）200（32．0）303（48．4）280（44．8）21．8±0．7593（94．9）32（5．1）0．0020．1680．0020．0290．0910．0200．4280．010

表2 实验室检查与病变情况 [n(%)]/(±s)

表2 实验室检查与病变情况 [n(%)]/(±s)

组别ALT（U/L）AST（U/L）LVEF亚临床AKI组（n=135）非亚临床AKI组（n=625）P值22．9±23．649．9±9．240．9±3．1 eGFR（ml/l）73．5±21 1支61(45．1)病变血管2支41(30．4)3支33(24．5)造影剂（ml）110±50 23．6±3．348．9±9．747．5±7．174．1±22281(45．0)181(28．9)163(26．1)113±49 0．0840．453 CRP（mg/dl）5．4（1．8－11．2）3．3（1．2－9．8）0．002＜0．0010．8120．7000．123

表3 亚临床AKI预测因子的logistic回归分析

4 讨论

本研究主要发现是行急诊PCI治疗的STEMI患者中，亚临床AKI人群具有更高的院内不良事件。

合并高血压、糖尿病患者更容易罹患亚临床AKI。但是通过logistic回归分析显示，只有年龄（1．03，95%CI：1．02 －1．05，P=0．002） 和 LVEF（1．10，95%CI：0．91－1．22，P=0．021）是亚临床 AKI的危险因素。而高血压、糖尿病并不是。既往研究显示较高的CRP和较低的LVFE与STEMI患者发生AKI密切相关[13－14]。本研究中合并亚临床AKI患者CRP、LVEF水平与既往研究结果也基本一致。

既往有研究显示，血清肌酐的少量升高时既提示心脏手术术后不良预后[10]。学者Tolpin及其团队研究显示冠状动脉旁路移植术患者术前血清肌酐亚临床水平（未达到目前AKI诊断标准）是30天全因死亡率的独立预测因子[15]。这支持本研究在STEMI人群的结果。

对于STEMI急诊PCI患者，血清肌酐早期轻微增加的亚临床状态通常不足以引起临床医师的重视。然而，本研究关注该人群中血清肌酐0．1－0．3mg/l的小幅度增加状态，其结果显示此类亚临床AKI人群具有更高的重要器官功能不全或组织灌注不足的风险。这提高临床医师对这一问题的重视与警惕，并进一步促进血清肌酐水平对该人群评估预后相关预测应用。

肾功能损伤是STEMI患者急诊PCI术后常见的并发症之一。而且与该人群不良事件密切相关[1]。各种原因引起血清肌酐超过0．3mg/dl或6小时内少尿状态时即可诊断为AKI[16]。由于肾脏的储备功能，在超过50%肾功能损伤后才会出现血清肌酐的升高，而且肌酐体内半衰期长，清除速度慢。所以，血清肌酐升高之前肾小球滤过功能损伤已超过数小时甚至数天。而eGFR的开始下降时，血清肌酐不会立即升高，持续到eGFR下降到稳定水平。所以应用血清肌酐评估肾功能具有一定的滞后性。所以有学者致力于寻找更为特异、敏感的的诊断指标[17]。在血清肌酐未明显升高时的亚临床AKI状态，肾小管损失生物标志物阳性可作为早期干预保护肾脏治疗的依据。

本研究亦存在一定的缺陷。本研究为单中心非随机观察性研究。虽然发现血清肌酐少量增加与不良事件的相关性，但并不能明确其因果关系，亚临床AKI组中，合并年龄较高、LVEF较低，而且有较多的高血压和糖尿病患者，所以亚临床AKI可能只是该组人群不良预后的表现之一。血清肌酐在入院时收集，受到造影剂和药物的影响，其水平可能存在一定的延迟。所以入选人群中亚临床AKI比例可能存在低估可能。

5 结论

对于行急诊PCI的STEMI患者，亚临床AKI状态是该人群远期不良预后的有效生物标志物。