PTED与ACDF治疗单节段神经根型颈椎病的疗效分析

陈广儒，卫建民，夏 斌，段 豪，王军峰，王小明

神经根型颈椎病可引发患者相应神经分布区疼痛，是一种病理性病变，占颈椎病的60%～70%[1]。其主要临床症状表现为根性肌力障碍，或不适伴根性疼痛，若非手术方式治疗无效，则需进行手术治疗，其中金标准是颈椎前路椎间盘切除术（ACDF）。手术治疗可解除神经根压迫，缓解患者疼痛等临床症状[2]。但长期随访发现，术后患者易产生新的神经症状。随着微创技术的进步，经椎间孔镜开窗减压髓核摘除术（PTED）已用于神经根型颈椎病的治疗，受到越来越广泛的关注。本研究旨在对比ACDF与PTED对单节段神经根型颈椎病的治疗效果，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2016年5月～2017年5月收治的56例单节段神经根型颈椎病患者，均有明显的感觉障碍区域及根性放射痛，按治疗方法不同分为对照组与观察组，各28例。对照组男、女分别 15、13 例，平均年龄（52.5±2.1）岁；病程2 d～6 个月，平均（2.7±0.5）个月；病变部位：C3/4 1例，C4/5 14例，C5/6 13例；19例疼痛剧烈，影响睡眠，8例有明显上肢肌力减弱及肌肉萎缩，4例动态Hoffmann 征（＋）。观察组男、女分别 16、12 例，平均年龄（52.5±2.2）岁；病程 3 d～6 个月，平均（2.8±0.6）个月；病变部位：C3/4 2例，C4/5 15例，C5/6 11例；21例疼痛剧烈，影响睡眠，7例有明显上肢肌力减弱及肌肉萎缩，3例动态Hoffmann征（＋）。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），患者均已签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 （1）观察组：采用PTED治疗，气管插管全麻后，患者取俯卧位，足低头高，颈部轻度前屈，头部用头架固定，在C型臂X线机透视下定位，确定病变组织位置并标记。消毒后铺单，贴保护膜，标记切口点穿刺位置；透视下，确定穿刺针到达间隙与关节突邻近上位椎板下缘骨面，作0.6 cm纵形切口；按顺序置入扩张套筒使头端触及骨面，之后置入工作通道、移除扩张套筒。通道固定后，安装光源及内窥镜镜头，连接录像系统。再次透视确定病变间隙，使用髓核钳和双极电凝清理通道内软组织，暴露病变节段。借助显微磨钻磨除关节突关节内侧缘、上椎板下缘和下椎板上缘，使用微型咬骨器咬去骨质，暴露硬膜囊外侧、神经根起始部位及走行，用显微牵开器牵开神经根，用髓核钳取出突出髓核与椎间盘组织。反复探查神经根、确定彻底减压后，冲洗手术区域、止血、缝合。（2）对照组：采用ACDF治疗，患者插管、麻醉、消毒同观察组，于右颈前横切口，经钝性分离、拉钩牵拉等操作暴露手术节段椎体及间隙。使用定位针头透视定位后，切开前纵韧带并向两侧剥离，暴露颈椎体及间盘纤维环外层。使用椎体撑开器适当扩张椎间隙，用尖刀切除纤维环，用髓核钳摘除髓核，咬除骨赘，用刮匙刮出残余椎间盘组织、软骨板。确定彻底减压后，放置合适的椎间融合器，松开撑开器，放置颈前路钛板，螺钉固定并锁定，最后冲洗手术区域、止血、缝合。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量；在治疗前后，采用模拟视力疼痛评分（VAS）对患者关节疼痛程度进行评价，最高分7分，评分越低表示疼痛越轻；在治疗前后，采用JOA评分评价患者关节活动度，最高分24分，评分越高表示活动度越强[3]。统计患者治疗前后症状体征，包括颈部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、颈椎活动度等变化，根据田中靖久颈部神经根症治疗成绩判定基准及11点疼痛程度数字等级量表，制定患者症状体征评分标准：颈部疼痛、肩部疼痛评分0～10分，分值越高，疼痛越严重；上肢疼痛麻木、颈椎活动度为0～3分，分值越高，活动度越差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料、计数资料分别以±s、[n(%)]表示，分别行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较 两组手术时间无显著差异（P＞0.05），观察组术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1两组手术时间及术中出血量比较（n=28）

2.2 两组治疗前后VAS和JOA评分比较 治疗前，两组VAS和JOA评分均无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），而JOA评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后症状体征评分比较 治疗前，两组颈部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、颈椎活动度等症状及体征评分比较均无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组以上评分均显著降低（P＜0.05），且观察组降低更明显（P＜0.05），见表3。

3 讨论

颈椎退行性病变会引起髓核突出或脱出、椎关节失稳、松动等病理变化，对颈神经根产生刺激、压迫，引起上肢痛、肌力减退等症状，即所谓的神经根型颈椎病，根据个人的具体情况，症状或轻或重。颈间背部肌肉或者韧带长期劳损及扭挫伤，未积极给予针对性干预的情况下，会导致病变部位痉挛、肿胀、出血、粘连、结瘢。久而久之，在外力作用下，极易引发颈椎骨质增生、椎体移位，导致颈椎间盘突出压迫脊神经，引起一系列的临床症状及体征。神经根型颈椎病一般上肢症状较明显，以手部麻痛、肌肉无力居多，也会伴有反射障碍，发作期上肢会出现放射性剧痛、麻木等感觉障碍，静止期症状较轻、甚至无症状。

表2两组治疗前后VAS和JOA评分比较（n=28）

表3两组治疗前后症状体征评分比较（n=28）

ACDF是一种常用的颈椎神经根压迫的解除术，虽能缓解患者疼痛，但是具有以下局限性：患者术后关节活动度降低，局部组织生物力学失衡，增加邻近节段的负荷，加速节段退行性病变[4]。而PTED作为一种更加安全、可靠的技术，在临床上的推广更加具有意义[5]。

本研究结果显示，观察组的术中出血量显著少于对照组，这与PTED对脊柱椎旁肌的剥离少、创伤小有关。治疗后两组VAS评分均显著降低、JOA评分均显著升高，而观察组的改善幅度大于对照组，说明PTED与ACDF对于神经根型颈椎病的治疗均有效，能够明显缓解患者的关节疼痛，提高关节活动度，而观察组比对照组效果更优，表明PTED治疗神经根型颈椎病的效果优于ACDF。主要是由于颈椎椎板相对平坦，利于工作通道的置入与稳定，椎间盘镜下能清晰显露手术区域，相较于颈椎前路手术能够避免对重要神经、组织等的损伤；同时，镜下手术可以放大手术视野，清楚、精确地显露术区的细微病变，减压彻底，从而避免术后颈部肌肉疼痛及痉挛，降低了术后关节疼痛，提高关节活动度，故PTED治疗神经根型颈椎病效果更优[6]。

另外，两组治疗后颈部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、颈椎活动度评分均显著降低，且观察组降低更明显，说明PTED与ACDF均能够显著缓解神经根型颈椎病的临床症状体征，而PTED的缓解效果更好，这与PTED较ACDF对脊柱椎旁肌剥离少、对神经、血管、脏器的损伤小等有关。

综上所述，PTED治疗单节段神经型颈椎病的疗效比ACDF更显著，且术中出血量小，术后改善患者症状及体征的效果更好。但本研究样本量较少，且未进行远期疗效的随访，尚需要进一步的深入研究。