彩色多普勒超声评估肝癌周围血管受侵犯程度及可切除性的价值

杨明霞 鲁柯兵 夏云鹏

肝癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，也是严重威胁人类健康的1种恶性疾病，死亡率可达到70.0%左右。且大部分肝癌患者在诊断时已是中、晚期，仅约20%的患者适合行手术治疗[1-2]。目前手术切除仍然是治疗肝癌的首选方法，但是许多肝癌患者由于其白细胞、血小板水平低下，手术风险比较大，常被视为手术禁忌证[3]。有研究认为，对于肿瘤包膜完整、无肝内卫星灶和肝外转移、无大血管侵犯和癌栓形成，且肝功能良好的部分肝癌患者，可在临床上给予手术治疗，可延长患者的生存时间[4-5]。术前对肝肿瘤生长部位、肝脏供血血管、肿瘤分期等解剖信息的了解对制定手术方案与改善预后意义重大[6-7]。血管造影成像在临床上应用比较多见，但是需要大量含碘对比剂并有电离辐射，对患者有一定的损伤[8]。彩色多普勒超声可对患者肝脏、肿瘤、血管进行快速检查，不仅可观察肿瘤与肝内管道的空间立体解剖关系，也可以模拟肝切除术，提高了手术安全性[9-11]。本文具体探讨了彩色多普勒超声评估肝癌周围血管受侵犯程度及可切除性的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性、横断面研究方法，2012年7月到2017年7月收集在我院和芜湖弋矶山医院的肝癌患者2600例作为研究对象，纳入标准：单侧肝癌；组织病理学诊断为肝癌；研究得到医院伦理委员会的批准；临床资料完整；肝癌病灶数目<3个；无门静脉高压症；活动状态评分≤2分。排除标准：合并邻近肝段门静脉癌栓患者；妊娠与哺乳期妇女。其中男性1501例，女性1099例；年龄25～89岁，平均年龄(56.22±4.59)岁；平均体重指数为(20.48±2.49)kg/m2；病程1～36个月，平均为(4.78±2.19)个月；肝功能分级：A级2000例，B级400例，C级200例；平均病灶直径为(4.56±1.45)cm；肿瘤部位：左侧1400例，右侧1200例。

1.2 超声评估方法

所有患者都给予彩色多普勒超声检查，使用GE LOGIQ7型和东芝240型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。行常规上腹部超声，记录肝癌病灶所在部位、大小、内部血流状况、数目、边缘特征及其肝实质回声特点，记录门静脉内有无癌栓、有无肝内外转移等，详细观察肝癌周围血管受侵犯程度。

由两位影像诊断医师共同对原始图像及血管图像进行分析，明确肝癌供血血管，观察供血血管的起源、数量、血管走形及远端血管显示情况；观察有无肝动脉变异等。

肝癌可手术切除标准：肿瘤包膜完整、无肝内卫星灶和肝外转移、无大血管侵犯和癌栓形成、无肝癌周围血管受累。

最后将超声影像分析与手术病理结果进行对照。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肝癌周围血管受侵犯程度

在2600例患者中，超声都可清楚观察肝癌与肝内血管主干及分支的位置关系以及血管受压、受侵犯程度。彩色多普勒超声显示肝癌周围血管受侵犯400例，发生率为15.4%，其中右侧肾上腺动脉240例、右侧膈动脉100例、右侧肋间动脉60例。病理对照显示受侵犯420例，其中右侧肾上腺动脉245例、右侧膈动脉103例、右侧肋间动脉32例。超声评估肝癌周围血管受侵犯的敏感性与特异性为95.0%和99.9%，见表1。

表1 彩色多普勒超声评估肝癌周围血管受侵犯程度的价值/例

2.2 肝癌肝动脉变异分析

在肝癌周围血管受侵犯400例患者中，都进行了图像重建，都可以很好地观察肝动脉主干及其血管分支，超声诊断为肝动脉变异40例，病理确诊为肝动脉变异42例，为此超声评估肝癌患者肝动脉变异的敏感性与特异性为95.2%和100.0%，见表2。

表2 彩色多普勒超声评估肝癌肝动脉变异的价值/例

2.3 可切除性状况

超声评估肝癌可切除280例，实际进行手术切除294例，为此彩色多普勒超声评估肝癌可切除性的敏感性与特异性为98.6%和99.8%，见表3。

表3 彩色多普勒超声评估肝癌肝动脉变异的价值/例

3 讨论

肝癌是指发生于肝脏实质细胞的恶性肿瘤，多数是在肝硬化基础上发生。外科手术切除目前仍是肝癌的首选治疗方法，随着各种综合治疗方法，如二步肝切除术、门静脉栓塞术、姑息性减瘤术、肝脏分隔等的发展和临床应用，肝癌外科手术治疗的适应证逐步拓宽，也使肝癌患者的生存率越来越高[12-13]。

肝癌以肝动脉供血为主，肝动脉变异常见[14]。肿瘤巨大或肿瘤生长在肝脏表面侵及邻近脏器时常有寄生血管参与肿瘤供血，包括膈下动脉、右肾上腺动脉、肠系膜上动脉等[15]。血管造影可准确显示肝癌供血血管及其形态特点，但血管造影有一定的创伤性，在肝癌患者中不太适应。随着超声技术的发展，应用彩色多普勒超声对肝癌周围血管进行研究逐渐在临床上推广应用[16]。彩色多普勒超声获取的血管图像能提供肝脏血管解剖信息，包括肿瘤病变供血血管起源、数量及走形。本研究显示在2600例患者中，超声都可清楚观察肝癌与肝内血管主干及分支的位置关系以及血管受压、受侵犯程度，超声评估肝癌周围血管受侵犯的敏感性与特异性为95.0%和99.9%，同时通过分析，肝癌最常见的侵犯血管为右侧肾上腺动脉、右侧膈动脉、右侧肋间动脉右隔下动脉等，也有研究表明肠系膜上动脉、胃左、右动脉也可参与肿瘤供血[17]。

肝癌依肝动脉血流状况可分为多血供型及少血供型，多血供型肝癌瘤体供血血管较正常肝脏血管增粗[18]；不过病灶体积巨大的肝癌，由于肿瘤对周围血管侵犯、包绕及破坏，部分血管成血管湖甚至发生动静脉漏，肿瘤血管变得粗细不均，在临床上的诊断比较困难。同时当前肝动脉解剖变异十分常见，发生率在20.0%左右[19]。本研究显示超声评估肝癌患者肝动脉变异的敏感性与特异性为95.2%和100.0%，表明超声能很好显示肝动脉变异情况。

外科手术是对肝癌治疗的唯一有效方法，不过肝癌手术是高风险、高并发症发生率的复杂手术，为此在术前评价肝癌的可切除性意义重大[20]。当前肝癌外科治疗正处于理性阶段，既不主张追求切除率或者扩大切除率，也反对轻易放弃手术[21]。肝脏及肝癌周围血管血的重建，可透明化观察肿瘤与邻近门静脉、肝静脉的空间解剖关系，准确评估肿瘤是否侵犯血管及侵犯部位、肿瘤所在肝段位置、长度，有利于指导进行手术治疗[22-23]。本研究显示超声评估肝癌可切除280例，实际进行手术切除294例，为此彩色多普勒超声评估肝癌可切除性的敏感性与特异性为98.6%和99.8%。不过肝癌周围血管受侵犯程度复杂多样，本组病例数有限，肝癌周围血管受侵犯程度类型及样本量较少，以后有待积累大宗样本进行深入探讨。

综上所述，彩色多普勒超声可显示肝癌周围血管受侵犯程度与肿瘤供血血管，有利于指导判定肝动脉变异情况与手术可切除性，为辅助临床诊治提供参考。