保护性肺通气对腹腔镜远端胃癌根治术肥胖患者围术期肺功能的影响

罗玉辉 苏俊英 刘会长 严国胜 杨志军

随着微创技术的逐渐发展，医疗器械的不断完善，临床医生水平的提高，腹腔镜以其创伤小、术后恢复快已成为目前治疗胃癌的主要手段[1-2]。低潮气量、合适的呼气末正压(PEEP)以及联合肺复张技术的保护性肺通气策略应用在腹腔镜手术中，并且取得了较好疗效[3]。本文旨在探讨腹腔镜远端胃癌根治术中，呼气末正压联合保护性肺通气，降低肥胖患者全麻机械通气期间呼吸系统气道峰压，提高顺应性和氧合，减少术后肺部感染，促进术后肺功能的恢复，缩短住院时间，节省医疗费用。

1 资料与方法

1.1 临床对象

选取2016年1月至207 年1月于我院腹外科择期行腹腔镜远端胃癌根治术手术的患者90例，28 kg/m2≤BMI，ASAⅡ级，男性51例，女性39例；年龄27～69岁，平均年龄(43.23±7.26)岁；按照单盲随机数字表法随机分为对照组和干预组，每组各45例。排除既往慢性气道慢性炎症史、自发性气胸病史、活动性哮喘及肺大泡患者，其他器官系统严重疾病，颅内高压、术中转开腹手术。两组患者在年龄、性别、BMI、治疗方法等临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法

麻醉处理：所有患者入手术室后监测平均动脉压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度，桡动脉置管监测动脉血压，Narcotrend监护。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 g/kg，微量泵持续注入异丙酚2～4 g/mL，给予罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，吸氧去氮后插入气管导管连接麻醉机行机械通气。麻醉维持：术中吸入七氟烷2%～3%维持，间断追加舒芬太尼10～30 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。CO2气腹压力为 12～15 mmHg，注气速度为 19～35 L/min 。对照组气腹建立后，采用常规通气模式，潮气量为10 ml/kg，不加呼气末正压通气和肺复张，干预组在气腹建立后潮气量设定为6 mL/kg，呼气末正压5 cm H2O，每间隔15 min做一次规律肺泡复张。两组患者吸呼比为1∶2，维持PETCO235～45 mmHg，调整呼吸频率。

1.3 观察指标

①血气指标：检测并记录气腹前(T1)、气腹30 min(T2)、气腹60 min(T3)、气腹停止后5 min(T4)的PaO2、PaCO2、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、肺顺应性(Cdyn)和氧合指数(OI)；②记录两组患者术后肺部并发症；③记录两组患者住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血气指标比较

与T1相比，对照组和干预组的PaO2在T2、T3、T4均显著升高(P<0.05)；且干预组在T2、T3、T4时间点高于对照组(P<0.05)；在各时间点，2 组PaCO2组内、组间比较差异无统计学意义 (P>0.05),见表1。

2.2 两组患者呼吸参数的比较

组内比较，两组患者的 Pplat 和Ppeak在 T2、T3明显大于 T1(P<0.05)，T4时恢复到 T1水平；组间比较，在T1、T4各时间点，对照组和干预组Pplat和Ppeak 差异无统计学意义组(P>0.05)，在T2和T3时间点，干预组Pplat和Ppeak明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者动态肺顺应性和氧合指数比较

组内比较，与T1相比，对照组的T2、T3、T4下降显著，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组的T2、T3、T4与T1相比，差异无统计学意义(P>0.05)。组间相比，干预组的T2、T3、T4明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者血气指标比较

注：*为对照组T2、T3、T4与T1比较，P<0.05；#为干预组T2、T3、T4与T1比较，P<0.05。

表2 两组患者呼吸参数的比较

注：#为组间比较，P<0.05。

表3 两组患者动态肺顺应性和氧合指数比较

注：*为Cydn和OI组间比较，P<0.05；#为组内比较，P<0.05。

2.4 两组患者的术后相关指标对比

干预组患者的术后并发症明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组患者术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后相关指标对比

3 讨论

全麻机械通气、CO2、气腹压力以及体位均会影响患者肺通气-换气功能，导致肺气道压过高和肺顺应性下降以及肺不张与高碳酸血症。肥胖患者膈肌及胃肠道位置较正常人升高，胸腔压力大，肺顺应性降低，潮气量和功能残气量减少；手术体位和人工气腹加重肥胖患者膈肌上移、限制胸廓运动、肺容量和功能残气量减少，无效死腔量增大，使肺顺应性进一步下降和气道压明显增加，导致突然的呼吸循环功能改变，更易出现气道阻塞和肺萎陷，还会导致严重的肺不张等不良现象，易出现呼吸障碍[3]。

本文研究显示，与T1相比，对照组和干预组的PaO2在T2、T3、T4均显著升高(P<0.05)；且干预组在T2、T3、T4时间点高于对照组(P<0.05)；组内比较，两组患者的Pplat和Ppeak在 T2、T3明显大于 T1(P<0.05)，T4时恢复到 T1水平；在T2和T3时间点，干预组Pplat和Ppeak明显低于对照组(P<0.05)，提示保护性肺通气策略可保持肺泡开放，增加功能残气量，膨胀萎陷的肺泡，促进肺表面活性物质的生成和活性，改善术中氧合和减少肺内分流，维持合适的气体交换，避免或减轻肺的机械性损伤及对血流动力学的干扰[4]。研究认为，PEEP能够使肥胖患者肺不张的部分重新开放，并且维持小气道的持续性开放[5]，但单纯PEEP需要克服胸壁和肺的弹性阻力，提高动脉氧合是有限的，其次，停止使用之后肺组织会再次发生塌陷[6]。Aldenkortt等认为与单纯PEEP相比，保护性肺通气能进一步提高肥胖病人全麻手术过程中的氧合指数和呼吸系统顺应性[7]，避免肺泡的再次塌陷，维持较高的血氧分压，促进肠道吻合口的愈合和减少伤口感染等并发症[8]。

气腹、体位、肥胖、手术创伤及全身麻醉期间的大潮气量持续给氧的传统机械通气方式容易造成高气道压力，降低肺活量和功能残气量，影响患者的氧合功能，诱发或加重肺损伤[9-10]。以小潮气量、低气道平台压、呼气末正压等为策略的保护性肺通气应用在呼吸窘迫综合症(ARDS)等的治疗中，可明显减少肺泡张力，改善氧合，改善患者预后，降低病死率[11]。本文研究中，干预组的术后肺部并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，住院时间少与对照组(P<0.05)，与其他学者的研究结果一致[12]。

综上所述，与传统机械通气方式相比，小潮气量、呼气末正压、肺复张等保护性肺通气策略能明显改善远端胃癌根治术肥胖患者肺泡的氧合，改善术后低氧血症及肺部炎性病变等并发症的发生，促进康复进程。