第七版和第八版AJCC/UICC分期的T4期鼻咽癌调强放疗远期疗效比较

曾 雷 龚晓昌 敖 帆 汤轶强 谢洪辉 敖枫华 陈淑兰 李金高

第七版AJCC/UICC鼻咽癌分期中将颞下窝和/或咀嚼肌间隙受侵归为T4期，而颞下窝与咀嚼肌间隙概念并不相同，因此显得矛盾而重复。第八版AJCC/UICC则明确指出原发灶侵犯范围超过翼外肌外缘归为T4期，而单纯翼内肌和/或翼外肌受侵降期为T2期。本研究通过分析2006年1月至2011年6月期间在我院接受调强放疗的155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌治疗结果，进一步比较第七版和第八版AJCC/UICC分期的合理性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2006年1月至2011年6月期间在江西省肿瘤医院收治的经病理确诊、无远处转移的有完整鼻咽和颈部MRI资料的初治鼻咽癌患者155例。男性112例，女性43例。年龄16～74岁，中位年龄49岁。病理类型均为非角化性癌。按第七版AJCC/UICC分期标准：N0、N1、N2、N3分别为45、60、32、18例。根据第八版AJCC/UICC分期标准重新分期，4例由T4期降为T2期，28例由T4期降为T3期，故T4期共123例。

1.2 放射治疗

鼻咽和上颈部靶体积采用全程IMRT技术照射，下颈部和锁骨上区靶体积采用颈前半野常规技术照射。所有患者取仰卧位，头颈肩热塑面罩固定。定位CT扫描范围从颅顶至胸锁关节下2 cm，3 mm重建。鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结体积(GTVnd)根据MRI显示的鼻咽肿瘤和颈部淋巴结勾画。临床靶区1(CTV1)为GTVnx外扩5～10 mm，临床靶区2(CTV2)包括颅底、后组筛窦、蝶窦底部、翼突、翼腭窝、卵圆孔、鼻腔后1/3、咽旁间隙、咽后间隙等鼻咽肿瘤可能侵犯的区域，以及需要预防照射的颈部淋巴引流区。各计划靶区(PTV)在上述各靶区三维方向各外扩5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自对应的PTV的处方剂量分别为68～76 Gy、66～70 Gy、60Gy和50～54 Gy，分30-33次，每周5次。

1.3 化疗

共128例患者接受了以铂类为基础的化疗。其中，同期化疗6例，新辅助+同期化疗25例，同期+辅助化疗8例，新辅助化疗49例，新辅助+同期+辅助化疗40例。新辅助及辅助化疗方案为：PF或TP(5-Fu 750 mg/m2·d1-4，或多西他赛 75 mg/m2·d1+DDP 80 mg/m2·d1)，每3周重复。同期化疗方案为PF、TP 3周方案、单药DDP80 mg/m23周方案或每周单药DDP 30 mg/m2·d1。

1.4 随访方法

分别于治疗结束时、治疗结束后1个月和治疗后3个月分别进行疗效评价，以后3年内每3个月随访1次，治疗后3～5年内、每6个月随访1次，5年之后、每年随访1次。全组病例随访3～102个月，中位随访时间为47个月。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析，用Kaplan-Meier计算生存率。

2 结果

2.1 临床疗效

155例T4期(第七版分期)患者5年总生存率为72.6%，无局部复发生存率为77.2%，无远处转移生存率为69.8%，无病生存率为51.0%。根据第八版AJCC/UICC分期标准重新分期，4例由T4期降为T2期，28例由T4期降为T3期，T4期共123例，5年无局部复发生存率分别为100%，92.6%、72.9%(图1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。123例T4期(第八版分期)患者5年总生存率为68.9%，无远处转移生存率为73.1%，无病生存率为49.5%。

图1 鼻咽癌第八版UICC/AJCC T分期无局部复发生存曲线

2.2 预后因素分析

对155例第七版AJCC分期为T4期的鼻咽癌患者行单因素分析，结果显示性别、颅神经是否受侵与患者无局部复发生存率有关。性别、年龄、颅神经是否受侵、N分期、化疗与无远处转移生存率无关。性别与总生存率有关(表1)。多因素分析显示:性别、颅神经是否受侵以及化疗与无局部复发生存率有关，N分期与无远处转移生存率有关，性别与总生存率有关(表2)。

表1 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者预后单因素分析

表2 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者预后多因素分析

对123例第八版AJCC分期为T4期的鼻咽癌患者行单因素分析，结果显示年龄、颅神经是否受侵、N分期、化疗与无局部复发生存率无关，性别有影响无局部复发生存率的趋势(P=0.058)。性别、年龄、颅神经是否受侵、N分期、化疗与无远处转移生存率无关。性别与总生存率有关(表3)。多因素分析显示性别、化疗与无局部复发生存率有关，N分期与无远处转移生存率有关，性别与总生存率有关(表4)。

表3 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者预后单因素分析

表4 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者预后多因素分析

3 讨论

根据AJCC第七版癌症分期手册，咀嚼肌间隙由围绕颈深筋膜表层的咀嚼肌组成，从翼内肌和翼外肌延伸到咬肌和颞肌。Sze等和Pan等研究表明翼内外肌受累并不像超过翼外肌外侧侵犯一样生存率差，临床中翼内肌和/或翼外肌侵犯者预后差可能是因为同时合并其他解剖结构的侵犯，因此，建议单纯翼内肌和/或翼外肌受侵归为T2，超过翼外肌外侧缘归为T4[1-2]。目前，第八版AJCC分期采纳了该建议。本研究中155例T4期(第七版AJCC分期)患者，根据第八版AJCC/UICC分期标准重新分期，有4例由T4期降为T2期，28例由T4期降为T3期，T4期共123例，5年无局部复发生存率分别为100%，92.6%、72.9%(图1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。单纯翼内肌和/或翼外肌受侵的4例患者，均未出现鼻咽局部复发，5年无局部复发生存率为100%，故降为T2期是合理的。而第八版AJCC分期的123例T4期患者5年无局部复发生存率低于第七版AJCC分期的155例T4期患者的无局部复发生存率(72.9% vs 77.2%)。因此，第八版AJCC分期T分期较第七版AJCC分期更合理。

有文献报道性别是影响预后的因素之一。Cao等分析了70例接受调强放疗的T4期鼻咽癌的预后因素，发现性别是无局部复发生存率的独立影响因素[3]。Teo等在903例鼻咽癌资料中分析影响预后的因素表明，女性和男性的5年生存率分别为75.5%和62.7%，差异有统计学意义。多因素分析表明性别是影响预后的独立预后指标[4]。本研究中对于第七版AJCC分期为T4期和第八版分期为T4期鼻咽癌，多因素分析也表明性别均是影响无局部复发生存率和总生存率的独立预后因素。

颅神经侵犯的患者往往被认为预后不佳[5-6]。在第六版AJCC分期系统中将存在颅神经侵犯的状况归为T4期。Cao等和Teo等研究结果也发现颅神经受侵是无局部复发生存率的不良预后因素[3-4]。Chen等分析154例接受调强放疗的鼻咽癌临床资料，结果表明颅神经受侵与颅内受侵无局部复发生存率相近[7]。本研究中第七版AJCC分期为T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析显示颅神经受侵与无局部复发生存率有关。根据第八版AJCC分期，由于复发风险较低的翼内外肌受侵的T4期患者降期为T2或T3，颅神经受侵与颅内受侵复发风险相似，故颅神经受侵未成为无局部复发生存率的不良预后因素。

目前的随机临床研究和Meta分析结果显示，放化联合治疗可使局部晚期鼻咽癌患者受益。Zhang等[8]在2010年将鼻咽癌高发区的7个III期临床随机试验共1608名局部晚期鼻咽癌患者纳入Meta分析，得出结论：同期放化疗组可提高患者总生存率并降低局部复发率和远处转移率。Ma等[9]的III期临床研究也比较了单纯放疗和诱导化疗+放疗的疗效，共入组456例局部晚期鼻咽癌患者，结果显示诱导化疗提高了5年无复发生存率和局部无复发生存率，两组差异有显著意义。但不能提高无转移生存率和总生存率。而本研究中第七版AJCC分期为T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析显示化疗与无局部复发生存率有关，而与总生存率无关。由于本研究中化疗模式较多，各组病例数不均衡，难以进一步分析各化疗模式对预后的影响。

本研究中对于第七版AJCC分期为T4期和第八版分期为T4期鼻咽癌，多因素分析表明N分期均是影响无远处转移生存率的独立预后因素。多项针对T4期鼻咽癌的预后研究也发现N分期与远处转移有关[7,10-11]。

有文献报道鼻咽原发灶的体积是T4期鼻咽癌的预后因素[12-13]。本研究为回顾性研究，由于部分放疗计划丢失，不能获得鼻咽原发灶的体积参数，无法将原发灶体积纳入多因素分析，对预后分析结果造成一定偏倚。