早期宫颈癌淋巴结微转移的临床研究

邹美燕 李红梅 戴界香 喻金梅 安云婷

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，淋巴结转移是影响早期宫颈癌患者预后的重要因素之一，也是术后辅助治疗的重要依据。研究显示，盆腔淋巴结无转移的早期宫颈癌患者，5年生存率达85%～90%，而一旦区域淋巴结发生转移，5年生存率则降至30%～60%。在术后常规组织病理学检查淋巴结转移阴性的患者中，仍有15%出现复发或转移，提示可能有常规组织病理学检查未能发现的微小转移灶，即微转移(micrometastasis，MM)及孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)。

CK是构成上皮细胞骨架蛋白一种单纤丝蛋白，通常于正常上皮细胞和上皮来源的恶性肿瘤细胞内表达，而在间叶组织如淋巴结、血液和骨髓中不表达，因此如果在间叶组织中检测到CK的存在，则意味着微转移的发生。SCCA是从宫颈鳞癌组织中分离出来的肿瘤相关蛋白，可在正常鳞状上皮组织及鳞状细胞癌组织中表达，其在间叶组织中不表达。本研究选择CK和SCCA作为宫颈癌肿瘤标记物，采用免疫组织化学方法检测它们在早期宫颈鳞癌患者盆腔淋巴结中的表达情况，结合临床随访资料，探讨宫颈癌淋巴结微转移检测的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2012年1月至2013年12月在我院行宫颈癌根治术的Ⅰb1～Ⅱa1期患者(FIGO 2009)。纳入标准：①在我院初治且所有病历资料记录详细完整；②术前影像学检查提示无淋巴结肿大；③无肿瘤病史及严重合并症；④术前诊断明确，在我院行广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术；⑤术中探查淋巴结无明显肿大；⑥术后病理证实为宫颈鳞状细胞癌且淋巴结无癌转移；⑦术前未行放化疗；⑧所有患者手术均为同一组医生完成。共有39例患者入选。患者年龄30～62岁，平均54.5岁。FIGO(2009)临床分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期3例。选取上述患者宫颈癌原发病灶及盆腔淋巴结石蜡包埋组织，其中患者盆腔淋巴结取闭孔、髂内及髂外3组淋巴结，共269枚。

1.2 试剂和方法

鼠单克隆抗SCCA抗体为Santa Cruz公司产品，鼠单克隆抗CK(AE1/AE2)抗体即用型、SP试剂盒及DAB显色剂是北京中杉金桥产品。将所有石蜡包埋的宫颈癌原发灶及闭孔、髂内、髂外3组盆腔淋巴结连续切取2张3 μm厚切片，分别用免疫组化SP法行SCCA和CK抗体检测。所有步骤严格按试剂盒说明操作。

1.3 结果判断

细胞质中有棕黄色颗粒沉着为阳性细胞。淋巴结中发现CK或SCCA标记孤立的阳性细胞或小于2 mm的阳性细胞灶被认为是微转移阳性。

1.4 随访情况

患者随访资料通过门诊、电话2种方式获得。收集的随访内容主要包括妇科检查、宫颈液基细胞学检查、HPV检测和血清学SCCA的检测。随访时间计算：术后开始至最后一次随访结果无异常的时间或出现复发的时间，截止时间为2017年3月。

1.5 统计学分析

应用IBM SPSS 23统计软件，用四格表资料χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种肿瘤标记物的表达情况

CK和SCCA在宫颈鳞癌组织中均呈阳性表达，表达率均为100.00%。在39例患者的269枚淋巴结中，发现8例患者11枚淋巴结呈阳性表达，患者阳性率为20.5%(8/39)，淋巴结阳性率为4.1%(11/269)。有7例患者的9枚淋巴结检测到CK呈阳性表达，患者阳性率为17.9%(7/39)，淋巴结阳性率为3.35%(9/269)。4例患者的4枚淋巴结SCCA呈阳性表达，患者阳性率为10.3%(4/39)，淋巴结阳性率为1.49%(4/269)。

2.2 微转移表达与临床病理因素的关系

本组宫颈癌患者的临床资料中，微转移与年龄、组织分化程度、临床分期、浸润深度、脉管癌栓及肿瘤直径均无明显相关(P>0.05)，见表1。

表1 微转移与各临床病理因素的关系/例

2.3 复发/转移与微转移的关系

所有患者进行门诊及电话追踪随访，随访期限为33～62月。39例患者中局部复发4例，全身转移3例。在复发/转移的7例患者中，5例检测到微转移；在未复发/转移的32例患者仅有3例存在微转移，2组间具有统计学差异(χ2=13.564，P=0.002)。

3 讨论

微转移是指非血液系统的恶性肿瘤细胞在发展过程中播散并存活于淋巴系统、血液循环、骨髓、肝、肺等组织中的微小肿瘤细胞灶。当血液循环、骨髓、淋巴结中存在肿瘤细胞时，则提示肿瘤已不再局限，有发展为远处转移灶的可能。美国癌症联合委员会(AJCC)对微转移的分期给出了明确定义，即微转移(micrometastasis，MM)是指肿瘤最大直径为0.2～2 mm；孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITCs)则是肿瘤最大直径≤0.2 mm或是散在的、孤立的肿瘤细胞。

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域发生转移必经的第一站淋巴结，前哨淋巴结能反映整个区域淋巴结的状况。目前获得一致认可的宫颈癌淋巴引流途径为宫颈间质-浆膜下淋巴管-宫旁淋巴结-髂内、外淋巴结-髂总淋巴结-腹主动脉旁淋巴结。据文献报道[1-4]，宫颈癌的SLN主要分布于闭孔和髂内、髂外区。SLN的分布部位与宫颈部淋巴引流途径基本相符。因此在本回顾性研究中，直接选取闭孔、髂内、髂外3组淋巴结作为前哨淋巴结。

Lentz等[5]用免疫组化法检测ⅠA2～ⅠB2期132例患者的3160枚淋巴结，发现患者阳性率为15%，淋巴结的阳性检出率为0.9%(29/3160)。刘爽等[6]采用免疫组化法和聚合酶链法检测早期宫颈鳞癌患者盆腔淋巴结中CK和 HPV16/18DNA的表达情况，在癌无转移淋巴结中，淋巴结中CK检出率为2.51%(5/199)，HPV-DNA检出率为18.13%(35/193)。而蒋燕明等[7]的研究中，在33例宫颈癌患者中65枚前哨淋巴结常规病理提示无转移，用PCR法检测淋巴结内HPV-DNA，结果显示有36枚HPV-DNA表达阳性。本研究结果显示患者微转移的阳性率为20.5%(8/39)，淋巴结阳性率为4.1%(11/269)，与Lentz及刘爽等研究中免疫组化法的阳性率相近。但是明显低于蒋燕明的研究，分析主要与研究所采用检测方法不同有关。

宫颈癌微转移与各临床病理因素尚未发现有固定相关性。本研究中发现微转移与年龄、组织分化、临床分期、浸润深度、脉管癌栓及肿瘤直径均无关(P>0.05)，无明显相关性。

微转移是肿瘤转移的一种形式，从原位癌灶中脱离的少量恶性肿瘤细胞在其他器官内形成无法检测到的微小肿瘤。脱离原发灶的肿瘤细胞从微转移发展为临床转移主要与肿瘤细胞的生物学特性、机体的免疫状态以及局部微环境相关。这些因素决定了该肿瘤细胞是进入休眠或增殖为转移瘤。当肿瘤细胞呈增殖状态时则造成临床转移；而处于休眠状态的细胞则陷入细胞周期停滞，或增殖与凋亡处于平衡状态，当局部微环境合适时肿瘤细胞则可转换成持续增殖状态而出现临床复发或转移。Cibula等[8]研究表明，早期宫颈癌伴淋巴结微转移的患者，预后较差。邹美燕等[9]早期对29例患者的随访发现，复发组患者的微转移率50%(7/14)，未复发组的微转率为 6.7%(1/15)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。本研究进一步论证了复发与微转移存在密切关联。

对存在淋巴结转移的宫颈癌患者，术后补充治疗能明显改善预后。然而传统的化疗药物是针对分裂活跃的细胞，而对这些处于休眠状态的肿瘤细胞疗效不佳。故目前对术后存在微转移的宫颈癌患者是否补充辅助治疗，尚无定论。但是在临床工作中，提示我们应该对存在微转移的患者进行更加严密的随访、监测，对患者实施个体化治疗和管理方案，尽早发现复发或远处转移病灶，及时实施妥当的处理方案，提升患者生活质量，提高远期预后效果。