9例肢体抖动型短暂性脑缺血发作临床分析

李志超

短暂性脑缺血发作（TIA）是由颅动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，是神经科常见急症，累计颈内动脉或椎-基底动脉系统，需要积极追查病因并尽早治疗，以免造成不可逆的脑功能受损引起脑梗死。以肢体抖动为主要临床表现的TIA是一种少见类型，发病机制目前尚无明确定论，得到公认的是低灌注学说，临床表现极易与局灶性癫痫发作或锥体外系疾病，甚至与癔症相混淆，临床上存在误诊率及漏诊率高现象，导致脑血管二级预防治疗延误，因此提高确诊率，做到早发现、早治疗，可大大降低缺血性脑血管的发病率和病死率。本文将2016年3月—2017年7月在赤峰市第二医院神经内科收治的9例肢体抖动型TIA（ limbshaking transient ischemic attack，LS-TIA） 患者的临床资料进行回顾性分析，总结经验，降低误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年3月—2017年7月在赤峰市第二医院神经内科收治的9例LS-TIA患者，其中男性6例，女性3例，最大年龄为78岁，最小年龄为43岁。合并高血压5例，合并2 型糖尿病4例，合并高脂血症5例，既往有临床脑梗死事件1例，有吸烟史5例。所有病例资料均已征得患者同意，并通过伦理委员会的批准。

1.2 临床表现

全部患者表现为发作性的肢体抖动，无肢体抽搐，无意识障碍，无二便障碍，发作时不能自行控制抖动。每次持续约1～10分钟不等，肢体抖动均可自行完全缓解。发作频率从每天发作数次至每周发作数次不等。发作时伴肢体无力4例，伴视物黑朦1例。肢体抖动累及左侧4例，右侧5例。发作诱因：长时间行走3例，由卧位或坐位转立位时3例，情绪激动后1例，长久站立后1例，无诱因1例。详见表1。

1.3 方法

所有患者均进行：头颅磁共振平扫（MRI）、颈部血管彩超（双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉）、经颅多普勒超声（TCD）、头颈部CT血管造影（CTA）检查。有4例行24小时动态脑电图（VEEG）。4例行数字减影血管造影检查（DSA）。辅助检查结果：颅MRI ：9例患者均存在双侧放射冠或半卵圆中心或额顶皮质下多发性腔隙性脑梗死病灶，弥散加权成像未显示有新鲜病灶。颈部血管彩超：9例患者均存在颈动脉粥样硬化改变，其中4例存在低回声斑块和偏强回声斑块，5例存在不均质混合回声斑块及偏强回声斑块。其中2例存在颈动脉狭窄，狭窄程度分别为70%、76%，1例存在颈动脉闭塞。TCD：7例存在颅内动脉狭窄，7例中有2例存在颅内动脉多发狭窄。头颈部CTA：1例存在颅外动脉闭塞，1例存在颅内及颅外动脉狭窄，1例颅外动脉狭窄，6例颅内动脉狭窄或多发狭窄，6例中的1例存在颅内动脉闭塞。4例行VEEG：症状发作时均未监测到颅内相应的癫性放电。

2 结果

2.1 治疗

7例患者进行抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗，同时给予控制危险因素治疗（如降糖、调节血压等），其中3例进行扩容治疗。2例经抗癫痫治疗后无效，症状仍有发作，明确诊断后给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗。4例进行血管内支架成形术治疗，其余5例拒绝血管重建治疗。所有患者在出院时临床症状治愈。

2.2 随诊

1例在半年后罹患左侧半球内分水岭脑梗死，1例在1年后罹患右侧半球内分水岭脑梗死，其余患者症状未再发作。见表1。

3 讨论

LS-TIA 于1962年由Miller-Fisher第一次提出，是一种少见的TIA类型，其临床表现为反复性、短暂性、刻板性的肢体不自主运动，主要表现为抖动，有时也可表现为颤抖、摇摆、舞蹈样或震颤，多累计一侧肢体或单肢，下肢受累最常见，一般持续数秒或数分钟，亦可伴有抖动侧的肢体无力，最终演变为典型的TIA。长时间行走或站立、体位改变为LS-TIA的常见诱发因素，而一旦避免姿势改变或立刻坐下或躺下，发作亦可自行停止[1]。本文中，有3例合并肢体无力。因长时间行走3例，由卧位或坐位转立位时3例，情绪激动后1例，长久站立后1例，无诱因1例。LS-TIA具有一定规律可寻，临床中容易被误诊为局灶性癫痫发作或锥体外系疾病。本研究中，4例行VEEG检查，结果提示在症状发作时均未见到颅内相应癫性放电，2例经抗癫痫治疗后症状仍有发作，排除癫痫可能。

表1 临床症状、脑血管病变特征及随诊

LS-TIA目前发病机制尚无定论，目前研究最多的是两大学说。较公认的是低灌注理论[2]，颅外、颅内血管慢性狭窄或闭塞的基础上，脑血管舒张收缩储备能力下降，在长时间站立或行走、体位改变、颈部过伸及低血压情况下，血管未能相应的舒缩，引起脑组织短暂性缺血后出现低灌注。2003年国外一项病例研究报道，左上肢发作的烟雾病患者行单光子发射计算机断层扫描，发现肢体抖动是瞬间灌注不足导致。2010年国外一项报道，将34例颈内动脉闭塞出现LS-TIA和68例颈内动脉闭塞未出现LS-TIA患者进行病例对照研究，LS-TIA出现的主要原因是大脑的血流动力学状态受损，诱发了颈动脉供血区域的低灌注。国内张婧等学者于2006年报道的11例LS-TIA患者中，有6例CT灌注及1例MRI灌注成像显示MCA分布区低灌注，l例同时存在基底节、岛叶低灌注。遗憾的是本研究中因我院无法行灌注扫描，未能寻找LSTIA患者低灌注的有力证据。针对LS-TIA的发病机制，还有另一种假说为丘脑底核缺血，2001年国外报道1例LS-TIA患者，在肢体发生抖动时对患侧肢体进行肌电检查，发现类似于偏身投掷运动，因此推测基底节及丘脑底核等部位缺血引起，但是此种假说还有待于进一步证实。

本文中的9例患者存在颅内动脉狭窄或闭塞，颅外动脉狭窄或闭塞，与以往文献中的报道相符，均存在症状责任血管，且多集中在颈动脉及其分支血管。在颈内动脉闭塞的患者中，以肢体抖动为主要临床表现的比预期要高，并且此表现是独立于卒中严重性和患者预后不良的独立危险因素[3-6]。

针对LS-TIA的治疗，目前主要是内科治疗和外科治疗[7-11]。内科治疗为扩容增加脑血流量、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善微循环等 。本文中，有3例监测血压低，给予扩容治疗。9例患者均进行抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗。外科治疗主要是血管重建术。针对动脉严重狭窄但未闭塞，行血管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术。针对闭塞动脉，可行颅内外血管分流术，主要是采取颞浅动脉软脑膜血管通融术 。本文中，4例进行血管内支架成形术治疗，其余5例拒绝血管重建治疗。所有患者在出院时临床症状治愈。在随诊时，1例在半年后罹患左侧半球内分水岭脑梗死，1例在1年后罹患右侧半球内分水岭脑梗死，其余患者症状未发作。

因此，针对以肢体抖动为首发症状的患者，特别是伴有脑血管病危险因素，且脑电图正常，应考虑到本病的可能性，做到早发现、早确诊，尽早启动脑血管二级预防治疗，以降低缺血性脑血管病的发病率及病死率。