联合应用预防性回肠造瘘与腹膜外引流在低位直肠癌保肛根治术中的效果观察

赵丽君 李国强 柳万忠

直肠癌是1种常见的消化系统恶性肿瘤，以低位直肠癌发病率最高[1]。随着直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)、吻合器技术的发展，以及直肠癌患者对术后生活质量要求的提高，保肛手术的成功率不断提高[2]。但是在保肛术后，仍有约20%患者会发生吻合口漏，吻合口漏对患者的术后肛门功能恢复和生活质量带来较大影响[3]。近年来，为了降低吻合口瘘的发生，临床保肛术中预防性进行回肠造瘘，可有效促进患者术后的康复[4]。为了探讨联合应用预防性回肠造瘘与腹膜外引流在低位直肠癌保肛根治术中的效果观察，本文选取2015年1月至2017年1月我院门诊收治的96例低位直肠癌患者进行分组研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月我院门诊收治的96例低位直肠癌患者。纳入标准[5]：所有患者均经过肠镜及病理学检查确诊，有强烈保肛要求，经CT、盆腔MRI检查，肿瘤未远处转移，可根治性切除，术前未经过放化疗等。排除标准[6]：糖尿病；重度营养不良、或身体状态不佳，无法耐受全麻；合并有严重心肝肾等疾病；合并有其他内分泌或代谢疾病。根据随机分组法将所有患者分为观察组和对照组，各48例。其中观察组男性29例，女性19例，年龄41～72岁，平均(56.7±6.3)岁；对照组男性27例，女性21例，年龄41～73岁，平均(57.1±6.8)岁。两组患者基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料的比较(例，%)

1.2 治疗方法

术前准备：所有患者在术前1天口服抗生素，采用复方聚乙二醇解质散进行肠道准备。

手术方法：两组患者行全麻，改良截石位，均按全直肠系膜切除(TME)原则行腹腔镜下直肠前切除术。于肠系膜下静动脉根部结扎血管、并彻底 清扫血管周围淋巴结，注意不可伤及盆底神经丛，采用双吻合技术行结直肠端端吻合，吻合前注意吻口是否 张力过高、血运是否顺畅、肠管是否扭曲等，在骶前盆腔放置双套管引流。观察组行末端回肠造瘘，在右下腹脐与骶前上棘连线中点处作一直径2～3 cm圆形切口，十字形切开腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌。拖出距盲肠部约15 cm处回肠，行双腔造瘘，3～6个月后行瘘口回纳。

术后处理：两组患者术后进行常规治疗，包括预防感染、肠道外营养支持等。于术后第2～3天进食流质饮食，若患者无不适，逐渐过渡至半流质饮食，术后5～7天若患者无发热、腹痛等现象、引流管无气体和粪便流出、无吻合口瘘发生，则可拔除引流管。

1.3 观察指标

①手术情况指标：经肛门排气时间、术后进食时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间及吻合瘘发生率。②营养情况评估：血清总蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，Alb)和前白蛋白(Prealbumin，PA)；③肛门功能评估：采用徐忠法五项十分制[7]：便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间。各项内容评分越高，表明肛门功能恢复越好。④生活质量评估：采用简明健康状况调查量表(SF-36)[8]，量表包括8个维度内容：躯体功能(PF)、生理职能(RP)、肌体疼痛(BP)、一般健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情绪角色(RE)和精神健康(MH)。每个维度评分越高，表明生活质量越好。⑤术后并发症发生情况：吻合口瘘、切口感染、肺部感染、肠梗阻。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后情况比较

观察组的经肛门排气时间、术后进食时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间及吻合瘘发生率显著优于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.2 两组患者术后营养情况比较

术前两组患者术前营养情况比较无显著性(P>0.05)，术后1周观察组患者营养情况显著优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者术前后营养情况比较

注：*为与对照组比较，P>0.05；#为与对照组比较，P<0.05。

2.3 两组患者手术前后肛门功能评分的比较

术前两组患者肛门功能评分差异无显著性(P>0.05)，术后3个月观察组患者肛门功能评分显著高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者手术前后肛门功能评分比较

注：*为与对照组比较，P>0.05；#为与对照组比较，P<0.05。

2.4 两组患者SF-36生活质量评分比较

术前两组患者SF-36生活质量评分比较无显著性(P>0.05)，术后观察组患者SF-36生活质量评分显著高于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者SF-36生活质量评分比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组无吻合口瘘发生，对照组吻合口瘘1例，其中3例行双套管持续冲洗引流保守治疗，治愈后出院，另外改行末端回盲部造瘘2例，横结肠造瘘1例，腹会阴联合切除术1例。观察组并发症发生率(27.1%)显著高于对照组(4.2%)，差异有显著性(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

随着TME技术的快速发展，临床低位直肠癌的治疗保肛与根治同样重要。腹腔镜直肠癌根治术是低位直肠癌的首选手术治疗手段，但术后吻合口瘘一直是难以解决的问题[9]。吻合口瘘是直肠癌术后常见的严重并发症，对患者再次造瘘治疗和保肛带来较大影响，一旦发生吻合口瘘，患者很容易并发盆腔感染、吻合口周围炎、弥散性腹膜炎，病死率可高达20%，对患者术后康复和生活质量带来严重影响。

有临床研究者主张术后肛管减压引流和结肠造瘘以降低吻合口瘘的发生率，但存在其他问题[10]。肛管减压引流粪便转流不彻底，吻合口处积聚大量肠内容物；当排便时，对吻合造成挤压，无法缓解吻合口张力；当吻合口瘘发生，肛管减压也无法减轻腹腔内感染，同时患者也无法早期进食[11]。结肠造瘘常常带有异味，容易导致感染，护理不方便；肠管回纳导致的创伤大，手术时间长，且术中出血量较多[12]。有多项研究表明，回肠末端预防性造瘘可有效避免以上问题的发生[13]。

回肠末端预防性造瘘的优点为[14-15]：①术后患者的肠道功能恢复快，肛门排气、进食时间明显缩短，可有效保护肠黏膜，预防肠源性细菌移位及多器官功能衰竭的发生，对肝具有保护作用。②可使粪便转流彻底，显著降低吻合口瘘发生率，术后可较早拔除引流管，患者进食早，减少住院时间。③回肠末端预防性造瘘患者更容易护理，造瘘口流量容易控制，若造瘘口排液较多，可于瘘口周围涂抹氧化锌软膏。④回肠末端造瘘手术操作较为简单，患者创伤不大，可早期下床活动，容易回纳，且无严重并发症。⑤预防性回肠末端造瘘可有效防止肛门括约肌损伤，在较短时间内可恢复对排便功能的控制，患者生活质量较好。

本研究结果表明，观察组的经肛门排气时间、术后进食时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间及吻合瘘发生率显著低于对照组(P<0.05)。术后3个月观察组患者肛门功能评分显著高于对照组(P<0.05)。回肠末端造瘘与腹膜外引流术联合其造口位置好，不会产生瘘口处血液循环障碍、张口压力较大问题，可促进肛门功能的恢复。Alb是TP中的主要成分，占血浆总蛋白的40%～60%，可维持体内的分解代谢；PA又叫作甲状腺素蛋白，其分子量小，半衰期较短，由肝细胞合成，其血浆浓度可准确了解机体内蛋白质营养不良、肝功能异常等。术后1周观察组患者营养情况显著优于对照组(P<0.05)。术后观察组患者SF-36生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)观察组的并发症发生率(27.1%)显著高于对照组(4.2%)(P<0.05)。因为回肠末端造瘘联合腹膜外引流术患者的进食时间可缩短，因此患者营养状态好，可有效减少术后发生并发症，提高生活质量。

综上，预防性回肠造瘘与腹膜外引流联合在低位直肠癌保肛根治术中的应用效果较好，可明显降低吻合口瘘发生率，促进肛门功能恢复，提高患者生活质量。