甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌对甲状旁腺激素及血钙变化的影响

王建宏 饶远生 刘海鹰 阎晓娟 房居高

甲状腺是人体内重要的内分泌腺体，分化型甲状腺癌是1种常见的甲状腺恶性疾病，近几年来其发病率呈上升趋势[1-4]。手术是分化型甲状腺癌的重要治疗方法，主要包括甲状腺全切或次全切除术等[5]。虽然手术虽然能最大限度的切除肿瘤组织，有效延长患者的生存时间，但其对于机体的创伤也比较大[6]。低钙血症(postthyroidectomy hypocalcemia，PHC)是甲状腺切除术后最常见的并发症之一，发生率结节10.0%，主要表现为痉挛、麻木、抽搐、手足及口周感觉异常等[7]。甲状旁腺误切、血供障碍、腺体受损所造成的甲状旁腺功能减退(PT)是甲状腺术后低钙血症最主要的原因[8-9]。甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)是由甲状旁腺主细胞合成及分泌的单链多肽激素，为调节血钙最关键激素[10]。甲状旁腺激素能够促使骨钙溶解释放入血，致血磷与血钙升高，但其半衰期较短，对甲状旁腺的损伤也极为敏感，其持续性降低可引起甲状腺术后低钙血症与甲状旁腺功能减退[11]。本文具体探讨了甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌对甲状旁腺激素及血钙变化的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年2月到2017年1月选择在我院耳鼻咽喉头颈外科住院诊治的分化型甲状腺癌患者142例作为研究对象，纳入标准：患者知情同意本研究；均手术治疗并经病理确诊为分化型甲状腺癌；入院前未行甲状旁腺手术、甲状腺手术、无甲状旁腺疾病史的患者；由本科室同一医疗小组且同一医生主刀进行手术的患者；无心肺疾病、糖尿病、高血压等慢性病史的患者；未患有其他精神神经类疾病的患者；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：资料不完整的患者；妊娠与哺乳期患者；术前接受了相关补钙治疗的患者；术前既有低钙或高钙血症患者。根据入院的病情分为观察组与对照组各71例，两组患者的性别、年龄、体重指数、病程、病灶直径等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

观察组(双侧病变)给予甲状腺全切术，对照组(单侧病变)行保留对侧部分腺体近全切除术，所有患者均在静脉复合麻醉+气管插管下进行手术。对照组紧靠甲状腺真被膜解剖，保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织；观察组则不保留上述组织。术中尽量显露甲状旁腺，术中保留甲状旁腺的数量≥2枚，观察组行双侧颈部淋巴结清扫术，对照组行患侧颈淋巴结清扫术。

两组都在围手术期监测密切监测患者生命体征，定期复查甲状腺功能，积极进行预防感染。

1.3 观察指标

①围手术指标：观察与记录两组的术后住院时间、手术时间、术中出血量等。②记录所有患者术前、术后第1 d、术后第3 d的血钙与PTH值，血钙≤2.0 mmol/L时诊断为低钙血症，PTH≦15pg/ml时诊断为甲状旁腺功能减退。③观察与记录两组术后1个月出现的喉返神经损伤、皮下气肿、皮下积液、淋巴漏等并发症情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 围手术指标对比

所有患者均顺利完成手术，两组的术后住院时间、手术时间、术中出血量等对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围手术指标对比

2.2 血钙与PTH值变化对比

两组术后第1 d、术后第3 d的血钙与PTH值都低于术前，观察组术后第1 d、术后第3 d的血钙与PTH值低于对照组(P<0.05)，且低钙血症与甲状旁腺功能减退的发生率也高于对照组(P<0.05)。见表3与表4。

表3 两组手术前后血钙与PTH值变化对比

注：与术前对比，△为P<0.05。

表4 两组术后不同时间点低钙血症与甲状旁腺功能减退发生率对比(例，%)

2.3 并发症发生情况对比

观察组术后喉返神经损伤、皮下气肿、皮下积液、淋巴漏等并发症发生率为15.5%，对照组为12.7%，对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症情况对比/例

3 讨论

分化型甲状腺癌在女性中多见，当前由于各种因素的影响，分化型甲状腺癌的发病率在我国逐渐上升，不过早期恶性程度低，预后相对良好[12]。分化型甲状腺癌的发病率存在明显地区差别，发病主要与气候、饮食中碘含量、饮食习惯等多种因素有关[13-14]。目前临床上分化型甲状腺癌手术的关键问题在于手术切除范围和结节的复发，手术治疗的原则是完全切除甲状腺肿为准，尽量减少复发机会[15-16]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，两组的术后住院时间、手术时间、术中出血量等对比差异无统计学意义，也表明甲状腺全切术并不影响患者的康复。当前也有研究认为甲状腺次全切除术在临床上很少采用，仅少数超声发现结节很小而正常组织较多时才采用；而甲状腺全切术的应用可尽可能切除甲状腺病变，从而减少复发机会[17]。

甲状旁腺是人体重要的内分泌腺之一，其分泌的PTH，可作用于骨、肾，从而调节血清钙水平。PTH因其半衰期短暂，术后5～10 min可呈现明显下降，术后1 h～1 d降至最低；血钙一般在术后24 h后出现明显下降，术后48 h左右可达到最低点，术后1周血钙及PTH基本恢复正常[18]。有研究表明甲状腺术后甲状旁腺功能减退的原因多是患者的血运障碍与甲状旁腺误切造成PTH分泌不足；而术后低血钙的发生与药物、术中扩容等多种因素有关[19]。因此甲状腺术后监测PTH和血钙呈现多种变化，比如甲状旁腺激素、血钙均低于正常，甲状旁腺激素正常、血钙低于正常，甲状旁腺激素低于正常、但是血钙正常等[20]。本研究显示两组术后第1 d、术后第3 d的血钙与PTH值都低于术前，观察组术后第1 d、术后第3 d的血钙与PTH值低于对照组，且低钙血症与甲状旁腺功能减退的发生率也高于对照组，也表明全甲状腺切除术的应用能增加低钙血症与甲状旁腺功能减退的发生。相关研究也认为低钙血症的1个危险因子是全甲状腺切除术，在于此种手术方式时甲状旁腺被误切的可能性比其他手术增加了多倍[21]。主要在于甲状腺全切术能够保证手术的彻底性和完整性，能够最大程度的清除甲状腺内存在的潜在病灶，但是也可能会加大甲状腺旁腺的损伤[22]。为此在术前要积极了解甲状旁腺形态，正常解剖位置及其血供来源。有研究主张在行甲状腺全切手术时，可行一个甲状旁腺的自体移植，从而可以保留一个甲状旁腺，可预防低钙血症与甲状旁腺功能减退的发生[23]。

随着甲状腺手术适应症的不断扩展，临床医师根据个体化原则，做出最适合患者的手术方案，但是术后并发症不可避免。本研究显示观察组术后喉返神经损伤、皮下气肿、皮下积液、淋巴漏等并发症发生率为15.5%，对照组为12.7%，对比差异无统计学意义。喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症，可能导致患者病残；声音嘶哑也比较常见，多由术中牵拉、钳夹、切断、缝扎，术后血肿或疤痕压迫所导致[24]。在预防并发症中，在术中尽量全程解剖显露喉返神经，且能够及时发现喉返神经的变异情况；对术中发现喉返神经切断或缺损，可行自体静脉桥接修复；对于可能出现低钙血症的患者实施计划性的预先补充钙剂治疗。

总之，相对于次全切术，甲状腺全切术能有效根治双侧甲状腺分化型癌病变，且不会影响患者的康复与术后并发症的发生，且低钙、甲状旁腺功能减退可以恢复。