张 勇 贾业贵
食管癌是1种常见的发生食管粘膜上皮的消化道恶性肿瘤,其发生率仅次于胃癌[1]。食管癌主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种病理类型,其中鳞癌占到了全部食管癌的90%,腺癌主要发生在西方国家,并且绝大多数的腺癌是由Barrett食管的不典型增生衍生而来[2],食管腺癌的5年生存率仅能达到13%~15%,是1种高度恶性的肿瘤[3]。传统的食管切除术是治疗食管恶性肿瘤的首选方法,但随着内镜技术的发展,内镜下手术治疗方法如内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜粘膜下切除术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)等,因为其术后并发症较少,不失为1种对早期食管粘膜或粘膜下癌症的治疗方法[4]。本文就EMR和食管切除术在治疗食管粘膜内腺癌上的手术效果及安全性上做了比较,为治疗早期粘膜腺癌提供手术方式上的参考依据。
内镜下食管粘膜切除术采用Olympus电子内镜和ERBE ICC350电切电凝仪器进行手术,麻醉方式为全身麻醉,在粘膜切除前首先用碘液标记切除位置,从病灶上缘向病灶注射肾上腺素盐水10 ml,使粘膜与肌层分离。采用TADA内镜粘膜切除法,一侧插入圈套器并打开放在病灶上,另一侧插入异物钳并张开放在病灶中央,按吸引器使异物钳被动钳起粘膜,收紧圈套器接通高频电切除粘膜,切除完后再碘染一次确保切除完全。
食管切除术采用传统开放三切口食管癌切除术,麻醉方式为全身麻醉,嘱患者取左侧卧位,右胸后外侧切口行食管游离及纵隔淋巴结清扫,于上腹正中位开腹裁剪管状胃,将管状胃上提与食管进行吻合,留置引流管和营养管。
记录患者的疾病相关资料(如肿瘤浸润深度、Barrett食管长度、住院时间等)和手术相关指标(如手术时间、术中出血量,以及术后并发症)。所有患者在进行完手术后常规进行随访,随访时间为手术后3个月、6个月和1年,术后恢复指标为在不同随访时期采用欧洲癌症研究与治疗组织编制的癌症患者标准量表(EORTC QLQ-C30)汉化版测定的患者生活质量,各项原始得分经线性公式转换成0~100,单项条目得分越高表明功能状态越好[5]。其中采用内镜下粘膜切除术的患者,在每次随访期间应定期来院进行重复性的内镜下活检组织病理学检测,若无结节或不典型增生的发生则证明切除效果良好。
应用SPSS 18.0软件进行数据的整理与分析。其中计量资料采用的形式描述,组间差异性比较根据数据的正态性采用t检验或秩和检验,计数资料采用频数和百分比的形式描述,组间差异性比较采用χ2检验,并采用重复测量的方差分析探索不同手术方法对患者术后生活质量的影响,假设检验标准为α=0.05。
本次研究中两组患者的肿瘤浸润深度以高度不典型增生为主,共有41例,占62.1%,无侵犯食管肌层的发生,肿瘤细胞的分化程度以高分化癌为主,占68.2%,平均住院时间为(26.8±12.5)天,其中病理检测发现有21例(31.8%)患者Barrett食管长度超过了3 cm,使用内镜粘膜切除术的患者有2例在随访期间又发现了肿瘤复发,故进行了食管切除术防止疾病进一步扩散。两组患者在肿瘤浸润深度、肿瘤细胞分化程度、Barrett食管长度占比和术后复发例数方面无明显的统计学差异(P>0.05),但内镜粘膜切除组住院时间短于2周的患者比例更高(表1)。
表1 两组患者相关资料比较(例,%)
所有患者的平均手术时间为(124.8±57.1)min,术中出血量平均为(135.0±74.4)ml,共有12例患者在术后住院期间出现了并发症,其中内镜粘膜切除组患者有3例,均为创面小动脉出血,食管切除术组有9例出现并发症,包括4例肺炎、2例胃肠道出血、2例伤口感染和1例乳糜胸。两组患者在手术时间、术中出血量和术后并发生方面(χ2=5.164,P=0.023)存在明显的统计学差异(表2)。
表2 两组患者手术相关指标的比较
利用QLQ-C30量表分别对两组患者在术后3个不同时期的5个功能维度,具体包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能进行了评分,最后得出总体状况评分。内镜粘膜切除组患者在术后3个月、6个月和1年的总体状况得分分别为(70.6±14.6)、(71.1±19.3)和(69.6±11.6)分,而食管切除术组患者不同时期的总体状况得分分别为(69.5±12.3)、(72.0±17.6)和(72.5±11.6)分。重复测量的方差分析结果显示,不同手术方式和术后不同时期对患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能和总体状况得分均无明显影响(表3)。
表3 两组患者术后生活质量的比较分析
原发性食管腺癌的发病率远低于食管鳞癌,但近年来呈现明显的上升趋势。食管腺癌的组织来源主要包括食管固有腺体、异位于食管的胃黏膜、食管粘膜上皮及食管腺管的基底细胞以及Barrett食管[6],而食管末端的腺癌基于均来源于Barrett食管,其可通过肠化生-异型增生-肿瘤的顺序导致食管腺癌的发生,Barrett食管目前的病因虽未明确,但它确实导致食管腺癌的最危险的因素之一[7]。本研究中也有近三分之一的腺癌患者存在较长区域的Barrett食管,尽管没有对其与腺癌的发生做相关性分析,但也因引起病理医师们的重视。临床上对食管癌的主要治疗方法还是采取手术治疗为主,食管癌切除术复杂且多样,涉及胸腔、腹腔甚至是颈部手术,故术后病死率及并发症的发生率均较高[8]。传统的手术伤口大且出血量较多,可能会对患者造成一定程度的损伤,影响患者生存质量的恢复[9]。卢伟等[10]研究认为食管癌切除术后患者最易发生呼吸系统方面的并发症,并且手术时间是影响呼吸系统并发症的独立危险因素。Bustamante FAC等[11]的一项荟萃分析同样指出传统手术治疗会提高患者因手术所造成的并发症发生和死亡率,但却可以有效提升患者3年乃至5年的生存期。本研究中采用食管切除术的患者术后发生并发症的例数和种类均明显多于内镜切除术的患者,并且住院时间也有明显的增长,尽管本研究没有继续对患者术后在住院时间的主观感受进行评价,但伤口感染及乳糜胸的发生说明了食管切除术的主要缺点就在于因手术给患者带来的不良影响。
内镜切除术可以用来诊断和治疗食管粘膜内腺癌,因为其具有活检组织的能力,所以还可以用来作为长期监测食管癌进展情况的主要工具,利用内镜切除食管腺癌的成功率大致为57%~96%[12]。内镜粘膜切除术在治疗的有效率、出血量、手术时间和并发症情况上均明显优于传统手术,可以减少对脏器的损害,安全可靠[13]。本研究中内镜切除术组患者手术时间和术中出血量也较食管切除术组患者少,而且患者住院时间也明显缩短,尽管有2例患者因术后复发重新采取了食管切除术,但是就疾病的长期复发率来看,内镜切除术和传统手术并没有明显的差异[14]。内镜切除术患者的手术并发症主要为创面出血,因食管腔狭小和显示影像放大的缘故,显得出血很多,实际出血量却不多,在出血区注射肾上腺素或灼凝出血点即可[15],对患者的生活质量和住院时间并不会造成严重影响。
考虑到患者食管癌术后的生存时间较长,本研究在术后随访的1年采用EORTC QLQ-C30汉化版量表对患者的生存质量进行了分析,尽管有研究认为传统手术就远期生存概率较内镜切除术存在明显优势,但两者在患者短期的生活质量上未表现出明显差异性。但针对与早期食管癌患者,手术治疗较其他治疗方法对改善患者的生存质量更为优异[16],并且镜下治疗食管癌对患者的一般健康状况、睡眠和躯体功能均有明显改善[17],疾病本身的位置及病理类型并不是影响患者生活质量的因素,但微创的手术方式和术后住院时间却是影响生活质量的独立因素[18]。本研究中采用内镜切除术患者与传统手术患者虽然在短期的生存质量上没有差异性,但内镜切除手术时间和住院时间的明显下降可能会对患者的心理产生更加积极的影响,进而影响其长期的生存质量。
本研究也有其局限性。因为社会、家庭及患者自身的原因,随访时间仅为术后1年,而癌症患者生存状态和质量的改变可能在3到5年之后才有可能发生,所以不能代表长期的治疗效果,故研究中的结果指标也未选取患者的生存状态用以进行生存曲线分析,希望今后在随访时间的延长上多做一些影响患者生存状态和质量的研究分析。
综上所述,内镜粘膜切除术在治疗早期食管腺癌上具有手术时长短和手术并发症少的优点,并且不会对患者短期的生活质量造成明显影响。