椎间盘内射频电刺激定位椎间盘源性腰痛责任椎间盘

唐元章，郭玉娜，孙晨力，魏 亚，倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科,北京 100053)

图1 患者男，72岁，腰痛51个月，CT引导下腰椎间盘穿刺(小关节外侧缘) A.将套管针穿刺至椎间盘纤维环； B.沿套管针置入等离子刀头

腰痛是临床常见病，严重影响患者的生活质量，其中椎间盘源性腰痛约占28%～40%。腰椎间盘低温等离子纤维环射频消融术具有创伤小、疗效好、患者易接受等优点，是近年来治疗椎间盘源性腰痛的常用方法[1]；该方法临床广泛应用中面临的最大难题在于确认引起疼痛的责任椎间盘，尤其是对部分影像学表现提示存在多个病变间盘的患者，其中可能只有1个或2个是引起疼痛的责任椎间盘。椎间盘造影由于敏感度、特异度较低及评估证据不足等原因，对椎间盘源性腰痛患者难以确定责任椎间盘[2-4]。本研究采用椎间盘内电刺激定位致痛椎间盘，并观察患者低温等离子纤维环成形后疗效，为确定椎间盘源性腰痛责任椎间盘提供可靠定位方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—6月78例接受椎间盘低温等离子纤维环成形术治疗的椎间盘源性腰痛患者，男61例，女17例，年龄43～84岁，中位年龄62岁；病程11～97个月，中位病程76个月。术前经X线平片及MRI诊断单间隙腰椎间盘突出28例，多间隙腰椎间盘突出50例(L2-3、L3-4椎间盘突出3例，L3-4、L4-5椎间盘突出16例，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出12例，L4-5、L5-S1椎间盘突出19例)。纳入标准：①难治性、持续性腰背部疼痛超过6个月，无下肢放射痛，保守治疗效果欠佳；②直腿抬高试验阴性；③腰椎MRI显示椎间盘突出≤6 mm，无明显脊髓及神经根受压，T2WI见腰椎间盘信号降低(黑盘征)，其中至少1个椎间盘纤维环后部存在高信号区。排除标准：①凝血功能障碍或正在接受抗凝药物治疗；②椎体间隙感染或全身感染；③非脊柱源性腰痛，如骶髂关节源性疼痛等；④曾接受腰部开放性手术，或已接受其他腰椎间盘治疗；⑤腰椎MRI显示存在严重椎间盘突出(>6 mm)、椎管狭窄、神经根受压等；⑥存在重要器官功能障碍和恶性肿瘤腰椎骨转移等；⑦存在社会-精神-心理因素问题及不能配合治疗者。术前完善相关检查。所有患者均签署知情同意书。

1.2 椎间盘电刺激诱发实验及分组 采用Siemens Definition 64排CT扫描仪引导椎间盘内射频电刺激。嘱患者俯卧，腹下垫枕，持续监测血压、呼吸、心率等生命体征。于CT引导下行目标椎间盘定位，选择合适穿刺路径，常规皮肤消毒、铺巾，局部麻醉后，以12号套管针经小关节内侧缘入路或经安全三角入路穿刺至阻力明显增加、提示穿刺针已到达目标椎间盘纤维环时停止进针，以CT扫描确认穿刺针位置(图1A)。将等离子刀头沿套管针置入至纤维环(图1B)，强度设置为1档，缓慢进针0.5～1.0 cm进行椎间盘内射频电刺激，以诱发疼痛。根据椎间盘电刺激诱发试验结果将患者分为2组，能诱发与术前一致疼痛者归入阳性组(A组)，不能则归入阴性组(B组)。

1.3 手术方法 对A组椎间盘电刺激诱发试验阳性的椎间盘及B组影像学发现明显高信号的椎间盘，参照本课题组前期研究[3-4]方法，进行椎间盘低温等离子纤维环成形术。采用3档热凝模式，测试有无下肢感觉或运动异常。在3档低温消融模式下，以0.2 cm/s速度前进进行消融；而后在3档热凝模式下，以0.2 cm/s速度后退进行热凝，深度1 cm。向穿刺针周围2点、4点、6点、8点、10点、12点共6个时钟方向按顺序交替进行消融和热凝重复6次。由完成腰椎等离子射频治疗100例以上的医师进行所有手术操作，以尽量避免因技术问题造成的临床结果偏倚。

1.4 疗效评价标准 术后随访6个月。分别记录术前、术后1周、1个月、3个月、6个月患者疼痛数字评分法(numeric rating scale， NRS)评分。分别于术后1、3、6个月采用改良MacNab评分评价患者主观满意度：优，症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良，症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适；中，症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前相似或仅恢复至正常的1/2，难以胜任原工作，自理受限；差，症状体征与如治疗前或加重，生活不能自理。记录术后出血、感觉异常、感染等并发症情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，NRS评分以±s表示，采用方差分析(ANOVA)比较组内术前与术后各时间点NRS评分，两两比较采用Dunnett法，以两独立样本t检验比较组间各时间点NRS评分。采用χ2检验比较组间MacNab评分优良率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例中，A组67例(67/78，85.90%)，B组11例(11/78，14.10%)，均按照手术方案顺利完成椎间盘低温等离子纤维环成形术。A组中失访3例、因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗2例，B组中失访1例、因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗3例，均按失访或接受其他手术治疗前最后一次随访时NRS评分及MacNab评分纳入后续分析。

2.1 NRS评分 2组患者NRS评分结果见表1。2组间术前NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)，A组术后1周、1个月及6个月NRS评分均较B组减低(P均<0.05)。2组患者中，椎间盘低温等离子纤维环成形术前与术后NRS评分差异均有统计学意义(F=72.563、11.461，P均<0.001)，术后各时间点NRS评分均明显低于术前(P均<0.05)。

2.2 MacNab评分 2组患者MacNab评分结果见表2。椎间盘低温等离子纤维环成形术后1、3、6个月，A组MacNab评分优良率均明显高于B组[88.06%(59/67) vs 54.55%(6/11)，χ2=9.972，P=0.002；77.61%(52/67) vs 45.45%(5/11)，χ2=4.966，P=0.026；83.58%(56/67) vs 45.45%(5/11)，χ2=8.059，P=0.005]。

2.3 并发症 术后6例出现穿刺部位皮下淤血，14例穿刺部位酸痛，未特殊处理，术后2周内症状均自行消失。无大出血、肢体感觉异常、感染等严重并发症发生。

3 讨论

椎间盘源性腰痛指因椎间盘良性病变导致的慢性疼痛，其主要机制为神经纤维及血管肉芽组织沿纤维环裂隙长入椎间盘内部，导致椎间盘压力增大，刺激椎间盘内异常神经引起慢性腰痛[4-5]。准确定位责任间盘是手术治疗椎间盘源性腰痛的关键，定位责任椎间盘不准则极易导致治疗失败[6]。

表1 2组患者椎间盘低温等离子纤维环成形术前及术后NRS评分比较(分，±s)

表1 2组患者椎间盘低温等离子纤维环成形术前及术后NRS评分比较(分，±s)

组别术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月A组(n=67)7.12±1.281.73±0.92∗ 2.51±1.37∗△3.21±1.42∗ 2.52±1.26∗△△▲▲B组(n=11)6.84±1.433.32±1.64∗△3.63±1.22∗4.12±1.46∗▲4.53±2.13∗▲▲t值0.8083.8132.2171.9324.470P值0.5280.0070.0130.057<0.001

注：*：与同组术前相比，P<0.05；△：失访1例；△△：失访2例；▲：因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗1例；▲▲：因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗2例；失访及接受其他手术治疗者均按此前最后一次随访数据纳入后续分析

表2 2组患者椎间盘低温等离子纤维环成形术后MacNab评分情况(例)

注：△：失访1例；▲：因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗1例；▲▲：因术后疼痛缓解不满意接受其他手术治疗2例；失访及接受其他手术治疗者均按此前最后一次随访数据纳入后续分析

目前确定腰痛责任椎间盘的常用方法仍是椎间盘造影[7]，但其在临床应用中逐渐显现出劣势。Carragee等[8]进行10年随访研究，发现椎间盘造影可加速椎间盘退变、椎间隙高度丧失及终板退变。Yu等[9]报道，即使椎间盘造影阴性，也不能排除椎间盘源性腰痛。此外，椎间盘造影可诱发疼痛，与其促进椎间盘内炎性物质释放有关，且对比剂本身具有化学刺激作用，可加重临床症状(称为化学敏感性疼痛)，约20%～67%的患者椎间盘造影后存在持续1年以上的腰痛，但椎间盘造影的诊断敏感度仅为50%～60%[10]。在神经长入纤维环部位进行有效电刺激，可诱发椎间盘源性腰痛患者出现与平时一致的疼痛，从而确定责任椎间盘，并有效避免椎间盘造影导致的并发症，提高责任间盘定位准确性。本研究对78例椎间盘源性腰痛患者进行椎间盘内射频电刺激，发现对其中85.90%(67/78)的患者(A组)可诱发疼痛，未诱发疼痛者(B组)仅占14.10%(11/78)；且椎间盘低温等离子纤维环成形术后A组NRS评分及MacNab评分优良率均明显优于B组(P均<0.05)，提示椎间盘电刺激诱发试验可取代椎间盘造影作为定位责任椎间盘的有效方法。本组术后部分患者疼痛未能完全消除，MacNab评分结果仍为中或差，其原因可能是术中仅灭活电极针尖局部范围内的神经纤维，尚有其他神经纤维存在。此外，本研究中未诱发疼痛患者(B组)疼痛也有部分缓解，可能是由于术中消融热凝修补椎间盘破裂纤维环，避免髓核液沿破裂纤维环渗出，减少炎症介质释放，减轻了对纤维环外缘神经纤维的刺激，从而缓解了疼痛。

本研究结果提示，椎间盘内射频电刺激可作为低温等离子纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛责任椎间盘定位的有效方法。但本研究属小样本前瞻性研究，还需大样本随机对照试验结果进一步加以验证。