超声引导下药物注射联合针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

朱 婷，姜 伟，王 珂，殷姗姗

(深圳市南山区人民医院超声科，广东 深圳 518052)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是临床手腕桡侧疼痛的常见原因之一，多为手腕反复扭转活动引起拇长展肌和拇短伸肌在桡骨茎突腱鞘内长期摩擦，导致肌腱和腱鞘炎症，可引发剧烈疼痛和功能障碍[1]。目前常用的治疗方法包括物理疗法、局部封闭注射、针刀松解等，但其中局部封闭注射、针刀松解治疗需在非可视下操作，易损伤周边血管、神经。随着近年来高频超声对肌骨关节及其周围组织分辨率的提高[2-3]，超声引导下的相关治疗受到广泛关注。本研究旨在探讨超声引导下药物注射联合针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年5月—2017年5月我院收治的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者52例，男19例，女33例，年龄25～68岁，平均(47.6±12.7)岁；均为单侧桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，左侧18例,右侧34例。纳入标准[4]：①桡骨茎突局限性疼痛，拇指与腕关节屈伸活动时疼痛明显，腕关节尺偏及屈拇动作时加重，甚至拇指伸展活动受限；②桡骨茎突处压痛明显，有时可触及增厚的鞘管；③Finkelstein征阳性；④常规X线检查未见异常。排除标准：①罹患严重心、脑、肺及血液系统疾病；②有短期腕关节损伤后出血、化脓性感染、滑膜结核、肿瘤等疾病；③依从性差，不能配合完成治疗者。以数字法随机将患者分为超声组及对照组，每组各26例。超声组中，男10例，女16例，年龄25～67岁，平均(47.5±12.7)岁；对照组中，男9例，女17例，年龄26～68岁，平均(47.7±12.9)岁。2组患者年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 仪器与方法 对超声组行超声引导下药物注射联合针刀治疗，对照组于常规触诊定位下行药物注射及针刀治疗。

1.2.1 超声引导下药物注射联合针刀治疗 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头、频率9～11 MHz。嘱患者取坐位，肘关节屈曲约100°，手置于中立位，前臂放松。在桡骨茎突水平，将超声探头置于拇长展肌和拇短伸肌上纵横切扫查，观察两肌腱与腱鞘的厚度、回声、有无积液等。在彩色多普勒模式下确定桡动脉，以便于区分紧贴于桡动脉桡侧的桡神经浅支。超声定位穿刺点(以肌腱横切面为佳)后，常规消毒、铺巾，将超声探头表面覆以消毒处理后的避孕套。于超声引导下将穿刺针刺入拇长展肌、拇短伸肌肌腱与腱鞘之间区域，注入0.5 ml得宝松、1 ml 0.5%利多卡因及1 ml生理盐水混合液，超声实时观察注药过程。注药结束2 min后超声引导下将针刀刺入肌腱纤维鞘层，使小针刀刀刃与肌腱平行，先纵向切割纤维鞘，再横行剥离肌腱腱鞘。

1.2.2 常规触诊定位药物注射联合针刀治疗 触诊明确桡骨茎突、拇长展肌及拇短伸肌的位置并标记，行药物注射及针刀术，注射液配方及用量、针刀治疗过程均同超声组。

1.3 疗效评价 对2组患者均于术前及术后1周采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[5]评估疼痛程度，并采用Quinnell评分法[6]评估腕关节功能。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示。2组间VAS评分、Quinnell评分比较采用两独立样本t检验，治疗前后VAS评分、Quinnell评分比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声组与对照组之间术前VAS评分、Quinnell评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.1 超声表现 超声组26例患者患侧拇长展肌、拇短伸肌肌腱增粗、回声减低且内部回声欠均匀，肌腱外周被增厚的腱鞘包绕，腱鞘内可见积液(图1)。

2.2 治疗过程 对超声组26例患者均成功完成超声引导下药物注射联合针刀治疗(图2)，技术成功率100%(26/26)；其中1例患者因存在解剖变异，腱鞘内可见一层隔膜，在2个分隔内分别注入药物；3例患者因腱鞘内积液量较多(声像图中液面最宽处>1.5 mm)，抽吸积液后再注入药物。对对照组26例患者均按触诊定位完成药物注射及针刀治疗。

2.3 疗效 与术前比较，超声组及对照组术后1周VAS评分、Quinnell评分均显著降低(P均<0.05)。超声组术后1周VAS评分、Quinnell评分均低于对照组(P均<0.05)；见表1。

3 讨论

表1 2组桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者治疗前后VAS评分及Quinnell评分比较(n=26)

图1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎声像图表现 A.横切面； B.纵切面

图2 超声引导下药物注射联合针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 A.穿刺至肌腱与腱鞘之间注入药物； B.注射完毕后药物弥漫于肌腱周围 (箭头示穿刺针；箭示注入的药物)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎所造成的疼痛剧烈且持久，任何涉及拇对掌或腕侧尺偏活动均可加重症状[6]。及时有效的治疗对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者尤为重要。局部封闭注射、针刀松解是目前临床常用的治疗方法，但既往主要依靠医师根据经验观察解剖部位并触诊定位穿刺点后进行操作，易损伤邻近的桡动脉与桡神经浅支，类固醇激素亦可能因定位不准而被注射至肌腱等正常组织中，导致肌腱等退行性变。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎药物注射及针刀治疗的可视化有助于提高疗效。

高频超声可实时清晰显示桡骨茎突处的肌腱、腱鞘及周边的桡动脉、桡神经等结构及病变，为介入操作的准确性、安全性提供了保障[7-11]。本研究中，超声组26例患者患侧腕部超声均显示拇长展肌和拇短伸肌肌腱增厚、回声减低，其外周腱鞘增厚，内见程度不等的积液。出现这些改变的原因是由于拇长展肌和拇短伸肌肌腱走行于桡骨茎突骨性浅沟内的一纤维鞘管中，肌腱出鞘管后折成锐角止于第一掌骨，拇指与腕关节活动频繁时加剧肌腱与纤维鞘管的摩擦，导致肌腱和腱鞘发生炎症、水肿及增生。超声引导下药物注射联合针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎时，首先应确定合适的穿刺点及穿刺路径。原则上应取最短的穿刺路径，避开血管及神经。由于拇长展肌和拇短伸肌的肌腱、腱鞘位置表浅，故多选择线阵探头中部与体表接触位置进针，在超声引导下调整平面外进针轨迹，使针头最终停留在肌腱和腱鞘之间。由于平面外穿刺只能显示穿刺针的横断面，无法动态显示进针路径，因此穿刺前应测量进针深度，穿刺中需注意观察针尖的位置，如不能确定针尖位置是否适当，可轻微上下抖动穿刺针加以调整。针尖到达靶点后，应采用超声持续监测药物注射过程，可启动彩色多普勒模式观察血流信号以确定桡动脉及桡神经浅支的位置。针刀治疗前可通过超声评估进刀的深度，以便准确将针刀刺入纤维鞘层，避免误伤肌腱；此外，还应保持针刀刃口线与肌腱走行方向一致，再行切割和剥离术。

本研究对超声组26例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者行超声引导下药物注射联合针刀治疗的技术成功率为100%(26/26)，超声组和对照组患者术后1周VAS评分、Quinnell评分较术前均明显减低(P均<0.05)，且术后1周超声组VAS评分、Quinnell评分均明显低于对照组(P均<0.05)。分析造成2组疗效差别的原因：①超声可清晰显示目标区结构，引导药物精准注入腱鞘内，使药物疗效最大化，同时可根据积液程度引导进行相应的抽吸操作；②通过超声可动态监测针刀治疗时进刀的深度，调整针刀运行的轨迹，避免误伤桡动脉、桡神经浅支、肌腱等重要组织，并确保针刀的刀尖能够到达纤肌腱维鞘层进行准确有效的切割和剥离。

既往研究[10]报道，炎性积液对周围腱鞘刺激性大，是导致疼痛的主要原因之一。因此，先抽出腱鞘内的积液更有利于缓解疼痛症状。本研究中，对超声组3例腱鞘内积液明显均先行积液抽吸后再注入药物。有学者[12]认为桡骨茎突腱鞘易存在解剖变异，腱鞘内被隔膜分成2个腔隙。超声引导下可实时观察腱鞘内解剖结构，以提高药物注射的准确性。本研究中，超声组1例桡骨茎突腱鞘内可见一层隔膜，故在2个分隔内分别注入药物。

综上所述，超声引导下药物注射联合针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎切实可行，值得临床推广应用。但目前尚无配合针刀的超声引导装置架，普通超声探头可能会干扰针刀操作。