综合运动训练治疗脑卒中后偏瘫下肢肌痉挛的临床研究

叶佳辉

红河州第四人民医院康复医学科，云南开远 661600

脑卒中患者的偏瘫肢体在功能恢复过程中，极易出现下肢痉挛的情况。下肢肌痉挛多为伸肌痉挛，早期康复训练不当容易导致患侧下肢肌痉挛加重，形成误用综合征，延缓肢体功能恢复，导致患者步态异常，表现为走路时出现画圈步态，下肢站立、行走障碍。康复治疗过程中脑卒中患者下肢肌力往往较上肢恢复快，但传统的肌力训练可能导致肢体异常运动模式出现，以往也常用抗痉挛模式训练及中医推拿治疗应用较多，但疗效一般。该研究选择该院收治的2015年2月—2017年12月首次发病的60例脑卒中后偏瘫下肢肌痉挛患者，采用康复综合运动训练对脑卒中后偏瘫患者下肢肌力进行合理训练，抑制痉挛模式的出现，有效促进患者下肢站立、行走功能恢复，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院住院治疗的首次发病且无明显精神和意识障碍等严重并发症的脑卒中后偏瘫患者60例 ，符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[1]；均经 CT或 MRI确诊；年龄34～56 岁，平均（42.6±10.2）岁，病程 15 d～3 个月；除外既往有骨性关节炎病变患者，均无压疮、急性心功能衰竭、帕金森综合征等合并症。脑梗死急性期32例 ，脑出血28例 。痉挛程度以改良的Ashworth（MAS）评定I～Ⅲ级，Brunnstroni脑卒中康复分级在 Ⅱ ～Ⅳ级。患者经体检及肌电图明确有不同程度偏瘫下肢肌痉挛，痉挛肌多为关键肌（髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌等）。

1.2 治疗方法

①康复科临床护理方法、神经内科常规治疗用药相同，即降低颅内压、神经营养输注、防治压疮及下肢静脉血栓形成等并发症，同时维持水电解质平衡、对症支持治疗等；入院后均予良肢卧位、平卧位时偏瘫侧肢体使用矫形装置，根据患者功能状况给予常规康复治疗（床上翻身、坐、站步行、ADL训练等）改善肢体运动功能及日常生活功能。4周为1个疗程。

②康复训练方法。采用康复综合运动训练疗法，在增强肌力训练的同时，注重综合运用PNF技术、Thera-band技术、蹲站坐训练等技术，结合日常生活中常用功能动作，引导患者进行多肌群、多关节参与的对角线螺旋运动。开始时被动运动、主动助力运动动作平缓柔和，肌力、运动控制能力增强后，鼓励患者主动参与、循序渐进、适度训练、无痛训练，给予适当的指导或监护，运动速度、频次、治疗间隔时间视患者的具体情况而定。达到安全有效的康复目的。治疗时间 30 min/次，1 次/d，5 次/周，总共治疗 4 周。

1.3 疗效评定标准

60例患者均由该科治疗师长分别于治疗开始前及疗程结束后进行相应评定。以患侧下肢髂腰肌、股四头肌、腓肠肌为观察部位。肌肉痉挛程度用改良Ashworth分级0～Ⅳ级评定，为数据统计便利，将评价等级0～Ⅳ级对应量化为1～6分[2]。日常生活能力（ADL）评定采用 Barthel指数（Barthel Index，BI）。

1.4 统计方法

资料用SPSS 13.0统计学软件处理，各项评定结果均以（±s）表示，治疗前及治疗后所采集数据采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前、后患者患侧下肢MAS评分、Barthe1指数的变化评分，见表1。

表1 60例患者治疗前、后MAS评分、日常生活活动能力评分[(±s)，分]

表1 60例患者治疗前、后MAS评分、日常生活活动能力评分[(±s)，分]

注：治疗前与治疗后比较，P＜0.05。

时间MAS评分髂腰肌 股四头肌 腓肠肌Barthel Index治疗前（n=60）治疗后（n=60）2.60±0.78 0.87±0.76 2.75±0.39 1.10±0.58 2.36±0.15 1.83±0.62 55.16±5.55 75.73±5.24

3 讨论

痉挛还没有一个统一的定义，Lance（1980）对痉挛定义的描述“痉挛是一种以速度依赖性的牵张反射兴奋性增强、腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的阳性表现”[3]。脑卒中患者病情稳定后，随着康复治疗介入瘫痪肢体肌张力逐渐恢复，从一开始就会导致患者的运动方式出现错误的倾向。不适当的康复训练可能会导致患肢肌肉紧张并引起痉挛。症状为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。此时患者首先关注的是下肢行走功能的恢复，往往采取不适当的活动模式，从而使患侧下肢主要肌群间肌力严重失衡，出现常见的典型下肢伸肌痉挛，可能给后续的康复治疗带来许多困难。从临床观察中发现，很大一部分脑卒中患者下肢痉挛缺乏早期正确的治疗，导致该模型的出现。综合康复运动训练能改善脑卒中后偏瘫肢体肌肉痉挛的状态，提高患者的日常生活能力，疗效明显可靠。从康复治疗开始，对脑卒中患者进行综合康复训练，以对抗偏瘫痉挛。被动运动可以放松偏瘫患者的痉挛肌，减少过度的肌肉紧张，缓解挛缩状态，有利于肢体功能的恢复。主动运动通过肌肉泵的作用有利于静脉血回流和局部组织的新陈代谢，可增加肌肉张力，减少因长时间卧床导致发生压疮的机会。正确的被动与主动活动相结合可抑制痉挛模式的出现，有效防止习得性失用得发生。综合运动训练有别于传统的肌力训练，注重综合运用PNF技术、Thera-band技术、蹲站坐训练等技术。PNF技术利用牵张、牵引、关节挤压和施加阻力等本体刺激，应用螺旋对角运动模式，再控制神经肌肉运动，来促进运动功能的康复。是肢体、躯干和头部等多关节、多轴位的螺旋对角旋转的运动模式；通过发展本体感觉促进运动，同时注重运动的控制；可通过被动或主动运动改善患者肢体运动功能。thera-band训练技术通过渐进式弹性阻力训练系统，有效改善下肢肌痉挛所致运动障碍。蹲站训练与日常生活中蹲起动作相似，主要训练增强股四头肌肌力，强化膝关节控制能力，改善步态及步行功能。康复综合运动训练能刺激中枢神经系统，重建新的运动投射区，使之不断完善从而逐渐具备发放运动神经冲动的功能，让丧失运动功能的肢体通过训练重新获得正常运动模式，并在康复治疗过程中得到强化和维持，减轻脑卒中后偏瘫患肢肌痉挛状态，改善下肢步行功能，最终提高日常生活活动能力。