干槽症与拔牙方式的关联性：一种医源性、急性、震荡压缩性骨挫伤

许竞

南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）（广州 510280）

干槽症是一种发生于拔牙手术后尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后的顽固并发症，命名方法庞杂多样，比如：牙槽骨炎、牙槽炎、局限性骨炎、干燥疼痛性牙槽炎、局限性牙槽骨炎、纤维溶解性牙槽炎、腐败性牙槽窝、坏死性牙槽窝、牙槽窝疼痛症以及干槽症等［1］。干槽症命名的多样性，也间接反映了其发病机制尚未明确的现状。其确切致病机制仍然存在争议，未能形成统一认识，直接导致了目前临床未能制定出阻止干槽症发生的有效措施。文献报道，其发病率在下颌拔牙病例中甚至可高达45%，下颌发病率是上颌的10倍［2-3］。干槽症最主要的临床特点，是表现为可放散至半侧头面颈部的剧烈疼痛，持续时间长，病程迁延顽固，并且缺乏有效的治疗措施，给患者造成很大的痛苦［4］。鉴于干槽症症状的严重性，尽快明确其致病机制以采取有效的预防措施，就显得极为迫切。本文收集了近十来年拔除下颌阻生第三磨牙后发生干槽症的病例，对干槽症的发病规律进行回顾性的总结分析，希望为其临床预防工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）自2004年1月至2016年12月共6 012例拔除下颌阻生第三磨牙的病例，分为锤击拔牙组及涡轮机拔牙组。其中，锤击拔牙组采取捶击骨凿及牙挺方式拔牙，共2 793例；涡轮机拔牙组采取高速涡轮手机配合专属裂钻拔牙，共3 219例。

1.2 病例纳入标准（1）年龄18～55岁；（2）阻生下颌第三磨牙；（3）单独采取锤击拔牙或涡轮手机拔牙。

1.3 病例排除标准（1）存在系统性或代谢性疾患；存在口腔牙周或粘膜疾患；（2）邻牙缺失；（3）服用避孕药；（4）同时混合采用锤击以及涡轮手机进行拔牙手术；（5）不同的医生手术等。

1.4 手术方法全部手术由同一医生主刀完成。锤击组：标准牙龈角形瓣切口翻瓣暴露术区后，锤击骨凿切骨暴露牙冠，劈冠分牙消除邻牙阻力，必要时锤击骨凿分根，再锤击牙挺楔入牙周增隙消除牙周阻力并寻找支点撬出牙齿，清除碎屑后，缝合伤口［5］。涡轮机组：标准牙龈角形瓣切口翻瓣暴露术区后，以高速涡轮手机及裂钻切骨暴露牙冠，切割分开牙冠消除邻牙阻力，必要时切割分根，颊侧牙周骨质环形切削增隙消除根部阻力，以牙挺插入切割形成的牙周间隙撬出牙齿，清除碎屑后，缝合伤口［6］。术后给予常规3日处方抗生素及止痛药，一周后拆除缝线。

1.5 干槽症定义术后1～2 d，伤口疼痛加剧为持续性的剧痛，并向半侧头面颈部放射；牙槽窝空虚，骨面暴露呈黄白色，不渗血，触痛明显，或骨面覆盖暗灰黑色腐败坏死性膜状物；牙槽窝周围牙龈无明显红肿，无明显渗出；无明显全身体征；影像学检查无明显骨质病理性改变征象［5，7］。

1.6 统计学方法本文资料属于分类变量数据，采取χ2检验方法，取双侧检验，检验水准α=0.05。采取线性相关分析干槽症发病与手术时间的关联性，计算相关系数r，取双侧检验，检验水准α=0.05。采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

锤击组与涡轮机组两组在年龄分布、阻生类性以及阻生程度等方面的均衡性良好，两组之间存在可比性。锤击组中有119例，术后疼痛未能呈现缓解趋势，术后1～2 d疼痛持续加剧并向半侧头面部放射，病员呈现痛苦倦怠面容，精神萎靡不振。临床检查见牙槽窝空虚，骨质暴露呈黄白色，骨壁无渗血，触痛明显；或骨壁为灰黑色腐败坏死性物质覆盖。伤口无渗血或渗脓，周围牙龈无明显红肿。无发烧或明显全身不适。X光影像学平片或MCT检查均未见骨质明显异常改变。根据干槽症定义，以上病例症状符合干槽症的诊断标准，锤击拔牙组干槽症总发病率4.26%。

119例干槽症，在年龄段分布方面显示26～35岁年龄段的发病率最高，达到7.77%，36～55岁年龄段为3.99%，最低为18～25岁年龄段的1.22%，各年龄段的差异存在统计学意义。在阻生类型方面的发病率，各组差异无统计学意义。在阻生程度方面，随阻生程度加重，干槽症发病率逐渐提高。低位阻生的发病率最高达10.53%，中位阻生4.02%次之，高位阻生最低达1.48%，差异有统计学意义。在局限性骨髓炎或邻牙牙周炎等存在局部骨质炎症性改变时，干槽症发病率明显比没有病理性改变的低，仅1.22%，差异有统计学意义；在性别、吸烟与否、是否冠周炎以及是否单纯性龋蚀等因素方面，干槽症的发病率差异无统计学意义（表1）。

119例干槽症发病率与手术时间存在线性正相关关系，相关系数r=0.9895，相关性很高，有统计学意义（表2）。

在涡轮机拔牙组，未发现一例有符合干槽症诊断标准的并发症。

3 讨论

3.1 干槽症的骨创伤因素关于干槽症致病机制的各种学说，主要集中在创伤以及感染因素致病方面。由于缺乏足够的证据，关于确切的致病原因未能达成一致意见，唯一明确的是所有这些致病学说均不能全面满意解释干槽症的发病及临床现象，导致临床无法形成具有针对性的预防措施［5,8］。有认为损伤严重或创口开放、过大可能导致干槽症，但无法解释颌骨囊肿手术骨创伤大、牙龈瘤切除后大面积骨面暴露却从未发生干槽症［7］。以往，所谓损伤严重的概念主要是指骨切除范围过大，如低位骨埋伏阻生需要大量切骨故损伤大，对于如何造成骨损伤的方式关注不够。有观察到经验欠缺的低年资医生，实施手术后有较多干槽症出现［9］。但即使高年资医生手术也难免干槽症的发生，骨损伤与干槽症关联性的脉络并不清晰。创伤将造成骨细胞受损，引发炎症反应并释放细胞介质，导致纤维溶解活动，增加干槽症发生的风险［10-11］。所有涉及骨的手术创伤均有可能出现上述现象，然而干槽症仅见于拔牙手术后，尤其是下颌智齿拔牙手术后多见，干槽症似乎是拔牙后的专属并发症。疑问随之而起，即损伤严重性的确切含义是什么？除了切骨量大、骨创面大等显而易见的表象，是否有代表骨损伤严重性的实质被表象掩盖而忽略？而可能正是这种实质能够提供干槽症发病的确切答案。

表1 119例干槽症发病情况Tab.1 The Incidence of Dry Socket in 119 Cases

表2 干槽症与手术时间的相关关系Tab.2 The correlation of dry socket and operation time

干槽症的病理实质是局限于牙槽窝骨壁的骨坏死［12］，但是骨坏死的机制并未明确。骨髓炎的骨坏死发生于骨髓炎起病后的2～3周，呈团块状，范围较广［5，13］。干槽症骨坏死发生于术后的1～2 d，几乎随着手术之后立即出现，并局限于牙槽窝骨壁。两种骨坏死的形式及形成时间存在明显区别，用骨髓炎感染性疾患的机制并不能满意解释干槽症的骨坏死现象。

纵观本研究的两种拔牙方法，均难免骨损伤，从表象上看造成骨损伤的形式明显不同。锤击拔牙以锤敲击骨凿或牙挺实施切骨、劈冠、楔入牙周增隙，锤击力经由骨凿、牙挺传导到牙体，再进一步传导至牙槽窝骨壁，或直接经由牙挺达到骨壁，造成对于骨面的暴力冲击，骨质可能发生压缩或挤压、变形等类似挫伤的改变。由于牙釉质的硬度高于骨质，牙骨质硬度与骨质相当，当试图锤击牙挺楔入牙周时，势必发生牙槽窝骨壁骨质和牙骨质的压缩变形扩大空间，牙挺才能进入牙周产生增隙效果。当这种骨质压缩变形超过一定限度，可能使骨质表面坏死，形成骨挫伤，即所谓干槽症［14］。拔牙时的外力锤击造成骨质损伤坏死的骨挫伤，紧随外力的施加立即发生，可以比较合理地解释干槽症骨质坏死的发生、形式以及发病的迅速性（图1）。

骨挫伤是近二十多年才提出的骨质损伤概念，主要见于运动员的急性膝关节损伤，由直接击打的压缩力导致，比如剧烈的奔跑跳跃等，病理特点包括：骨小梁压缩性骨折；髓质骨出血、梗塞、水肿；而皮质骨并没有损伤断裂等。由于皮质骨没有中断，骨挫伤在X光平片或CT检查时均不能显示，仅MRI能够显示变化［15-17］。骨挫伤的前提条件，是有外力的钝性打击。骨挫伤的主要症状是疼痛、关节不稳等［18-19］。干槽症与骨挫伤在疾病的发生及某些临床表现方面有一定相似性。干槽症也是起于组织遭受钝性打击之后，以疼痛表现为主要症状。当锤击力经牙传导到骨壁的过程中，牙碎裂、移动时可能吸收部分能量，力量存在衰减；或楔入牙挺增隙时锤击力是侧向剪切力，力的效应止于牙槽窝骨壁，使干槽症骨质坏死局限在骨壁表面，而且皮质骨骨壁没有中断，所以常规影像学平片或CT检查不能显示出骨质的病理性改变。

3.2 干槽症骨挫伤的解剖生理学基础颌骨的骨质密度以及血供呈现不均匀分布，下颌磨牙区特别是下颌第三磨牙区的骨质密度较高、较少血管分布［20］，在骨质遭受外力击打发生压缩变形时，可能容易出现因骨质挤压而破坏局部血液循环进而导致骨质坏死，ABU YOUNIS 等［21］也认为下颌第三磨牙区骨质密度高以及血液循环较差与干槽症发病率存在关联性。加之下颌第三磨牙拔除困难复杂，需要较多的锤击，增加了骨质发生压缩变形坏死的概率。合适的解剖特点以及锤击力的施加，是干槽症发生两个先决条件。在解剖特点的基础上，外力的钝性击打作用更容易发生骨挤压变形坏死的骨挫伤表现。其他部位的复杂牙齿拔除，如果具备以上解剖特点及受力形式，也可能发生干槽症。关于干槽症发生与年龄的关系，尚缺乏明确的认识，有倾向认为干槽症发病率随年龄增长而增高［22-23］。本研究显示，干槽症发病率在26～35岁年龄段最高，其他年龄段发病率没有明显差异，也没有显示出年龄越高发病率随之越高。可能在26～35岁的年龄段骨质密度较高，骨质的挤压变形效应明显容易造成骨质坏死。低于此年龄段，骨质密度较低或血循环较为丰富，牙周间隙较大，拔牙相对较为容易，骨挫伤不显著；高于此年龄段，骨质密度逐渐降低或反复炎症导致骨质密度降低、血压循环较为丰富，骨质变形效应不显著，不易发生骨质挫伤坏死。见图1。

图1 牙槽窝骨壁挤压变形示意图Fig.1 The diagram of bone deformation of socket

随着拔牙难度的加大，干槽症发病率将随之增高［1］。本研究中，干槽症的发病率也随阻生程度的增加而增高，以低位阻生者干槽症发病率最高。提示，随阻生程度加重，手术难度加大，意味着锤击操作的数量增加，骨损伤的机会增多，发病率提高。本研究没有观察到龋蚀、吸烟、冠周炎等干槽症发病率明显增高，原因可能在于该类因素不会造成局部骨质实质性影响。关于性别因素对于发病率的影响存在争议［24］，本研究也没有观察到性别对于干槽症发病率的影响。本研究干槽症的发生与手术时间存在线性正相关关系，而且相关性很高，也印证了干槽症与手术难度的关联性。随着手术难度和手术时间的增加，过多的锤击操作，增大了骨挫伤的机会。

以往认为，感染是导致干槽症的重要原因之一，干槽症系一种细菌感染性疾患［25］。本研究显示，伴有局限性骨髓炎或邻牙牙周炎等病理时，干槽症发病率反而较低，提示干槽症是一种感染性疾病的证据不足。在炎症状态时，骨质可能脱钙，密度降低，血液循环增加，拔牙相对简单，骨质不易发生挤压变形坏死。部分学者不赞成将干槽症等同于感染，因为干槽症并不具备典型感染的红肿热痛、脓液或淋巴结肿大征象，而且干槽症的顽固性以及剧烈放散性疼痛也有别于一般感染，干槽症应该是一种伤口延迟现象［26-27］。GBOTOLO⁃RUN等［28］发现抗生素的使用并不能降低干槽症发病率，甚至干槽症发病率反而更高。

涡轮机拔牙，通过车针的高速旋转切割骨质和牙体，虽有水冷，也仍然存在骨质损伤［29］。与锤击拔牙的不同之处，在于涡轮手机拔牙，骨损伤的形式是车针的切割伤，与外力击打造成的骨质挫伤存在显著区别，缺乏骨质压缩变形坏死的基础，也就杜绝了干槽症的发生。

通过本研究的病例分析，干槽症可能是一种与锤击拔牙形式有关，在钝性外力击打下造成的医源性、急性震荡压缩性性骨挫伤。锤击性外力打击是外因，局部骨质的解剖特点是内因，外因通过内因起作用。从骨挫伤的角度，可以比较好的解释干槽症的发病机理以及发病规律。

本文关于干槽症是一种骨挫伤的观点，虽然符合临床实际，不足之处是缺乏实证支持。未来，希望能够开展相关的实验工作，切实寻找到干槽症骨挫伤的证据。