重视甲状腺乳头状癌中胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结的处理

嵇庆海，孙国华，王 宇，朱永学，张婷婷，渠 宁

复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，发病率呈逐年上升趋势［1］。PTC患者预后较好，但易在早期就发生颈部淋巴结转移，最常见的转移部位为中央区淋巴结，其次为侧颈区与上纵隔淋巴结。手术是PTC颈部淋巴结转移的首选治疗方式［2］。颈部淋巴结转移情况及初始治疗效果，往往与患者复发风险有着密切的联系［3-4］。然而，关于PTC颈部淋巴结转移情况的认识仍存在不足，本研究团队通过回顾PTC患者术前影像学资料，发现胸骨-锁骨上区存在一组淋巴结且易被忽视，因此，2013年在国际上首次提出胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结（the lymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle，LNSS）这一概念并发表于头颈部肿瘤经典期刊Head Neck上，得到了国内外同行的认可［5］。本文将对LNSS在PTC中的临床价值及国内外研究现况进行介绍，指出PTC患者颈部淋巴结处理中LNSS的重要性。

1 LNSS解剖位置及隐匿性

LNSS的解剖学定义为：以胸锁乳突肌为前界，胸骨舌骨肌为后界，两者相交处为上界，胸骨上窝及锁骨为下界，胸锁乳突肌内外侧缘之间的淋巴结（图1）。因此，LNSS可以认为是胸骨上区（Burns区）的一部分，该区域有颈前静脉及其分支经过［5］。该区域无解剖筋膜分割，其中的淋巴组织、脂肪及纤维组织为一连续的整体。由于LNSS的解剖位置位于胸骨舌骨肌浅面，我们认为其独立于Ⅵ区范围之外；另一方面，由于解剖学上Ⅵ区外界与Ⅲ/Ⅳ区内界的区分在于胸骨舌骨肌的外侧缘，因此这一部分又难以归类于颈侧范围。由于解剖位置隐匿及术中胸锁乳突肌保留导致的暴露不佳，这一区域容易被忽视。此外，因其尚未被有效纳入具有共识的颈淋巴结分区范围内，导致多数医院在行常规颈淋巴结清扫术时未包含此区域，因而遗漏了LNSS［3-4］。

图 1 LNSS的解剖学位置Fig. 1 The anatomical position of LNSS

2 相关国内外研究指出LNSS的归属及临床病理学关联

本研究团队通过对复旦大学附属肿瘤医院头颈外科2009—2010年诊治的115例cN+的PTC患者的临床病理资料分析发现，患者单侧颈部LNSS平均数量为3枚（范围0～5枚），LNSS的转移率为22.6%，而颈淋巴结总转移率为84.3%。通过多因素分析发现，LNSS的转移与原发灶位于甲状腺下极、侧颈淋巴结转移尤其是Ⅲ及Ⅳ区淋巴结转移相关。研究未发现LNSS转移与年龄、性别、肿瘤大小、术前治疗、Ⅱ及Ⅵ区淋巴结转移存在关联。因初始治疗患者与再手术者间无显著差异，因此可排除LNSS为种植转移的可能性［5］。而后进一步对2013—2016年就诊的85例侧颈区cN+的PTC患者临床资料进行分析，63.5%的患者见LNSS组织，LNSS转移率为23.5%，与前述结论类似。另外，多因素及生物统计学分析再次说明LNSS转移与Ⅳ区淋巴结转移存在显著的关联［6］。因此，我们推测LNSS常发生于颈侧Ⅳ/Ⅲ区，尤其是Ⅳ区肿瘤负荷很高的PTC患者，甚至会出现通过纤维脂肪组织缓慢移行进入胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间隙导致LNSS转移的现象。前期研究结果提示，对于颈侧Ⅳ及Ⅲ区淋巴结转移明显的患者更应注意LNSS转移的风险。

与此类似，张海林等［7］的研究显示，因颈前静脉穿过LNSS区域汇入颈静脉角，所以LNSS可能属于颈前浅部淋巴结系统，且是一条颈前浅部向深部淋巴结引流的重要途径。在其研究的126例患者中，LNSS检出率为68.3%，转移率为14.3%。通过分析其他临床病理因素发现，LNSS转移与带状肌侵犯、中央区及侧颈区同时转移相关。该研究提示LNSS转移的发生可能与该区颈侧深部与颈前浅部的淋巴引流交通或PTC直接侵入颈前浅部淋巴引流系统有关。

近期另一项国内研究中，郝少龙等［8］对175例PTC患者资料分析发现，LNSS检出率为70.9%，转移阳性率为7.4%。该研究中LNSS阳性率显著低于前3项研究，可能是因其并未对淋巴结转移情况进行设定，而前3项研究均纳入cN+的PTC患者。在多因素分析中，该研究发现，肿瘤位于甲状腺下极和颈部淋巴结转移数大于6枚是LNSS转移的独立危险因素。另外，值得注意的是在LNSS阳性转移的PTC患者中，76.9%的患者同时发生颈侧区淋巴结转移。

国际上，日本北海道大学的Homma等［9］在2014年报道了2例PTC转移至胸骨上区淋巴结的病例，对LNSS的转移情况进行了探讨。这2例患者术前超声及CT检查提示LNSS转移可能，故术中清扫该区域淋巴结，术后病理证实LNSS存在甲状腺癌转移，故认为对PTC患者，LNSS无需行预防性清扫，若术前检查提示LNSS转移或Ⅲ/Ⅳ区淋巴结转移，则应对该区域进行清扫。然而，该研究亦缺乏相关术后随访资料。

3 LNSS的外科处理、命名及研究展望

由于LNSS解剖位置隐蔽及有骨质的遮挡，除颈部超声检查外，本中心PTC患者术前均行颈部CT检查以充分评估淋巴结转移情况。我们一贯重视该区域淋巴结清扫的彻底性，常规在行颈侧部淋巴清扫术时解剖这一区域。LNSS的手术清扫难度不大，该区域无重要神经血管，术中在保留胸锁乳突肌并清扫下颈部时着重向外牵拉该肌肉，充分暴露带状肌表面，向下清扫至锁骨上以保证手术彻底性。由于该区域无重要的血管神经，因此，LNSS清扫并不会增加手术难度及并发症风险。

由于目前LNSS相关的研究报道较少，基于该区域淋巴结命名的首创性，我们正式将LNSS命名为“嵇氏淋巴结”。

然而，关于LNSS还有许多问题需要进一步的探索，如LNSS的转移途径等。目前尚无LNSS转移的PTC患者预后相关报道。此外，许多前沿的研究方法和技术也可应用于LNSS转移的研究以更好地阐明及解决相关临床问题，如淋巴结示踪剂（纳米炭混悬注射液）、机器学习等。未来需要更多地通过应用更加先进、科学的研究方法进一步了解LNSS的临床意义及其对患者预后的影响。

4 小结

“嵇氏淋巴结”的解剖位置隐蔽且具有转移风险，因此，相关医师提高对LNSS的认识，患者在术前接受颈部增强CT检查，充分评估淋巴结转移情况，术中充分暴露相关区域并予以彻底清扫，均对PTC患者初始手术治疗具有十分重要的指导意义。通过对LNSS更全面地认识，可以有效提高颈淋巴结清扫手术方式的彻底性从而进一步改善PTC的治疗效果。